בתשובה להמסביר לצרכן, 13/09/09 15:12
הו, הגיע הזמן 525006
אני חושב שאיזי כבר ענה על כך אבל הניסוח שלי הוא כזה:
משום שכך פועל שוק הביטוח.
אתה לא חש הזדהות עם חבריך לקופת הגמל או קרן ההשתלמות שלך כפי שאינך חש הזדהות עם הקונים האחרים של כרטיסי מפעל הפיס.
המכשלה אינה במידת ההזדהות שלך עם יתר המין האנושי אלא בהפרדה שבין מוסדות כלכליים-חברתיים לבין ארגוני צדקה ותרומה.
תאר לעצמך מפעל פיס שהיה מקפיד לשלם זכיות אך ורק לזוכים עניים!
הסיבה שאתה מסכים לביטוח רפואי לאומי ומשלם לו יותר כסף מאשר עלות הטיפול הרפואי הממוצע הנדרש לנפש אינה הומאניטרית או אלטרואיסטית. אתה עושה זאת משום שבהוצאה סבירה אתה מבטח את עצמך הן להסתברות הגבוהה שעלות הטיפול שתזדקק לו תהיה פחותה במעט ממחיר הפרמיה והן להסתברות הנמוכה שהיא תהיה גבוהה בהרבה ממחיר הפרמיה.
כשל ה"לימונים" (ולא הוא בלבד) של הביטוחים הרפואיים האמריקאיים גרם לכך שכתרופה לבעיית המידע הא-סימטרי וכדי להוזיל את הפרמיות שלהם החברות ניסו להגדיל את רמת הידע ה"רפואי" שלהן על לקוחותיהם ובכך פגעו בעקרונות שוק הביטוח, משום פוליסת ביטוח סבירה מחייבת רמה סבירה של אי ידיעה.
הו, הגיע הזמן 525054
אני חושב שאינני מבין חלק מתשובותיך. אבל זה בסדר, כי יש הרבה. אני מתעניין רק בשאלה מדוע זה צריך להיות ביטוח לאומי (של כל הלאום = אזרחי המדינה) ולא של קבוצה אחרת.

נדמה לי שהתשובה "כי ככה זה עובד" לא תעמוד. הרי אנחנו מדברים על המבנה הרצוי של המוסדות - "קואופרטיבים" כאלו או אחרים.

===>"תאר לעצמך מפעל פיס שהיה מקפיד לשלם זכיות אך ורק לזוכים עניים!"
את זה קשה לי לדמיין. אבל מה הבעיה, למשל, להקים מפעל פיס של הסוכונת היהודית - שימכור כרטיסים רק לחברים (יהודים) בכל הארצות, ומפעל ביס של הליגה הערבית שימכור כרטיסים רק לחברי הליגה (ערבים, כמובן) - כולל אלו שגרים במדינת ישראל. מי אמר שדווקא תושבי ישראל צריכים להמר זה על כספו של זה?

ואותו דבר לגבי ביטוח רפואי. מוסדות רפואיים (פרטיים ואחרים) צריכים לספק שירות לכל פונה שיש לו מקורות מימון (כלומר ביטוח). אבל למה החלטנו שמקורות המימון חייבים להיות ביטוח הדדי של כל אזרחי המדינה ולא של קבוצה אחרת?

אני מבין שלא כולם מתעניינים דווקא בשאלה הזאת. אני לא מתכוון ללחוץ.
הו, הגיע הזמן 525057
א. "אני חושב שאינני מבין חלק מתשובותיך." - יתכן שזה משום שהנחתי ללא הצדקה שקראת את תגובתי תגובה 524814 .

ב. ראשית צריך להבין מדוע הפתרון הממשלתי לבעיית הלימונים טוב מזה של השו"ח: מפני שרק הממשלה המרכזית יכול לחייב את כל מי שיש לו לחסוך כסף בקופת הביטוח הרפואי שלו (שיכולה להיות גם קופת המדינה) ורק הממשלה יכולה לממן את החסכון הזה עבור אלו שאין להם.

ג. בשלב הבא נכנסת טענת חסידי השו"ח בדבר הבזבזנות וחוסר היעילות של הממשלה הגדולה (בהנחה שהם כבר הודו שהביטוח הרפואי הוא כשל שוק בגלל ניתוח הלימונים ולא רק בגללו). כאן נשאלת השאלה האם ניתן לתקן את כשל השוק במקום לחסל אותו ע"י כניסת הממשלה. אם לסדר את ההצעות בכיוון זה שאני מכיר משמאל ("סוציאליזם") לימין (שו"ח) אז: המודל הסינגפורי, השיטות הזעיר-פולשניות שעליהן מדבר הרפורד והצעותיו של הכלכלן האמריקאי סטיגליץ.

ד. בדיסקליימר החוזר שאני יודע מעט מאוד מה מסתתר מאחורי הכותרת "הקמת קואופרטיבים שיפעלו באופן עצמאי, ללא מטרות רווח, וימכרו ביטוח בריאות לצרכנים, ובכך יתחרו בפועל בחברות הפרטיות היקרות.", אני מניח שהכוונה היא למשהו בכיוון שהצעת. לא תכנית ממשלתית חובקת כל אלא תמיכה פדרלית בארגונים עצמאיים האמורים לתקן את השוק לכל הפחות עד שזה יתקן את עצמו.

ה. הבעיה הצפוייה היא שוב מכיוון עקרונות הביטוח: כמו במפעל הפיס, ככל שמספר המשתתפים גדול יותר, כך גדולים הפרסים. בגדול, צריך לשאוף למיקסום מספר המבוטחים ולא להגביל אותו.

ו. עניין ההזדהות הרגשית הקהילתית שהוזכר בקשר לאתוס האמריקני-קלויניסטי של היזמה הפרטים והשו"ח אינו קשור לשאלת הביטוח הרפואי בסדר הראשון שלה. אנשים אינם רוכשים ביטוח רפואי ממניעים הומאניים או אלטרואיסטיים. מי שמעוניין בכך יכול לתרום לאיכילוב או ליד-שרה. הביטוח הרפואי הוא עסקה/השקעה כלכלית לכל דבר. את העסקה הזאת אסור לנתח בכלי פשטני ופרטני של זה שמפסיד וזה שמרויח אלא בכלי של "אנתרופיה" חברתית. בחישובי "אנתרופיה" כאלו רווח גדול של מעט אנשים עשוי לאזן הפסד קטן של רבים (נכון בביטוח הרפואי כמו במפעל הפיס).

ז. רק בסדר שני או שלישי נכנס עניין הלכידות החברתית. עד כדי שיקולי "אנתרופיה", ביטוח רפואי מתפקד אסור שיהפך למפעל צדקה ("מפעל פיס המשלם רק לזוכים עניים"). ישראל מהווה כאן מקרה קיצון משום שאזרחיה היהודים קשורים זה לזה בעבותות המצור האיסלמי-ערבי. אילו הציע מישהו בארה"ב למממן טיפולי שיניים למשפחות מרובות ילדים על חשבון הביטוח הרפואי של כלל הציבור, הוא היה נזרק מכל המדרגות, גם אם שמו היה אובמה.
להפוך לימונים ללימונדה 525151
א. אני אינני שותף לדעתך שהחמיצות המיוחדת לביטוח הרפואי בארה"ב מקורה בלימונים. לימונים (=פערי ידע, מידע א-סימטרי) קיימים לגבי כל טובין ובכל מדינה שמתנהל בה שו"ח. למעשה, אם לא היו פערי-ידע בשוק לא היה בו צורך - היינו מכניסים את כל הנתונים למחשב ומקבלים רשימה של מי מוכר מה למי, מתי ובכמה. זה נכון *גם* לשוק הבריאות ו*גם* לארה"ב אבל לא מיוחד לשוק הבריאות בארה"ב.

ב. אני חולק על שתי טענות נוספות שלך: (א) אינני בטוח שהממשלה צריכה לחייב את מי שיש לו שיחסוך בקופת הבריאות שלו. לדעתי אדם שיכול ולא חוסך, טועה וראוי להעיר לו. אבל אם הוא לא יהיה חופשי לטעות, הוא לא יהיה חופשי בכלל. (ב) אינני חושב ש*רק* הממשלה יכולה לממן בריאות עבור מי שאין לו. לדעתי גם ארגון המורים או הסוכנות היהודית, או כל קולקטיב גדול יכול לעשות זאת - אם הוא (כלומר חבריו) רוצה. והרי גם הממשלה איננה מממנת דבר אלא בכספי האזרחים שבחרו בה מרצונם.

ג. אני חושב שאפשר לדלג על טענת חוסר היעילות של הממשלה. רק מעטים סבורים שהממשלה צריכה להעסיק ישירות את הרופאים והאחיות או לנהל בעצמה את השירות או אפילו את האדמיניסטרציה הרפואית/ביטוחית. הרי אפשר להפריט כמעט הכול ואם למשל בסינגפור הפריטו בדיוק כמה שצריך - אז אפשר לחקות את השיטה שלהם. אם יש בעיה עקרונית ומתמשכת היא בד"כ לא בפרקטיקה שאיננה אלא אקראית ומזדמנת.

***
ד. כאן לדעתי טמון הכלב (או הלימון הרקוב). לא בשיטה כזו או אחרת של קואופ כאלו או אחרים אלא בשאלת המימון הממשלתי/קולקטיבי - שהוא מאפיין מיוחד לטובין של ביטוח בריאות. הרי איש לא שוקל מימון ממשלתי של שוק המכוניות או הביגוד או אפילו הדיור והמזון.
- הבעיה הייחודית לבריאות היא הצורך במימון ושיתוף פעולה קולקטיבי.
- הבעיה המיוחדת לארה"ב היא שהממשלה לא מייצגת שם אוכלוסיה הומוגנית שיש לה אינטרס לשיתוף פעולה ולמימון קולקטיבי.
***

ה. כאן חוששני שעלי להסתייג שוב. הגודל חשוב אבל לא הכי חשוב. ולראיה, אף אחד לא שואל מדוע לא מצרפים את 33 המיליונים של קנדה לביטוח של 300 המיליונים של ארה"ב – דבר שהיה מתבקש אם רק הגודל קובע. ז"א שיש קריטריונים נוספים. השאלה שלי היא למה דווקא קריטריונים טריטוריאליים?

ו. ההיגד "הביטוח הרפואי הוא עסקה/השקעה כלכלית לכל דבר" איננו נכון אם "את העסקה הזאת אסור לנתח בכלי פשטני ופרטני של זה שמפסיד וזה שמרויח". אני מסכים שיש למדוד אותה "בכלי של אנתרופיה חברתית" (ראה על קולקטיבים, ב- ד' לעיל), אבל בדיוק בגלל זה היא לא עסקה ולא שוק במובן המקובל של המילים. ולכן כשהיא נכשלת זה לא כשל שוק.

ז. בגלל אותה אנתרופיה חברתית או שיתוף פעולה קולקטיבי הדרושים לקיומה של מערכת בריאות סבירה, אני חושב שעניין הלכידות החברתית, או העדרה, הוא דווקא מסדר ראשון. ואכן, יש בו דמיון למפעל פיס שמשלם רק לעניים או גובה עבור הכרטיס רק מעשירים. אנשים סובלים את זה תחת הרציונאל שכל אחד מאיתנו לא יודע עכשיו כמה עשיר ובריא או חולה ועני הוא יהיה ביום מן הימים.
אלא שהרציונאל תקף רק ליחידם ולא לקולקטיבים: הלאספ מגירניץ' CT איננו יודע אם עד סוף ימיו יהיה עשיר/בריא יותר/פחות משכנו הלאספ מבוסטון MA, אבל הוא יודע בסבירות גבוהה שקהילת הלאספים בארה"ב, למשל, תהיה יותר עשירה/בריאה מקהילת המקסיקנים שם לפחות ב- 2-3 הדורות הבאים. ולכן קשה לשכנע אותו לשלם עבור הלימונדה שלהם.
להפוך לימונים ללימונדה 525178
א. אני חייב להזכיר שניתוח הלימונים ומשק הבריאות אינו מקורי שלי. אני רק הבאתי דברים בשם אומרם ואני מניח שהניתוח הזה מקובל על רוב הכלכלנים (לפחות ברמה שנותנים פרס נובל על הניתוח הזה). מוסכם גם שבעיית הלימונים אינה הבעיה היחידה של משק הבריאות בארה"ב אך היא מאוד מרכזית שם. מדוע? מפני שמשק הבריאות הוא חלק ממשק הביטוח. ומשק הביטוחים בנוי על העקרונות הבאים כפי שנסח הרפורד בספר "הכלכלן הסמוי":"פוליסת ביטוח תלוייה באי ידיעה הדדית", "ככל אנו יודעים יותר, אנו יכולים פחות לבטח".

ב-ג. המצב הגרוע של הביטוח הרפואי האמריקאית נגרם בין היתר מנסיונות לתקן אותו מבלי לחרוג מעקרונות השו"ח ע"פ ההצעות של ספנס וסטיגליץ. דוגמה? פוליסות עם רמה משתנה של השתתפות עצמית המהוות נסיון לשפר את הידע של חברות הביטוח. התוצאה: רק הפוליסות עם השתתפות עצמית נמוכה נרכשות.
בקשר למעורבות המדינה, לדעתי אתה טועה. כמעט כל המודלים הפועלים מבוססים על מעורבות המדינה (כולל הפעלה דה-פקטו של מערכת הבריאות עצמה בבריטניה-קנדה-ישראל). לשם הדגמה נלך למודל הימני ביותר, הסינגפורי: המדינה מחייבת את כל אזרחיה לחסוך בקופת ביטוח רפואי לאומית, כאשר הממשלה משלמת במקום אלו שידם אינה משגת (זה יוצא בערך 70/30%). את הטיפולים הרפואיים מממן האזרח בעצמו מכספי הקופה שלו, כך שיש לו עניין לפקח על רמת הוצאה מיטבית/מינימלית. שו"ח חופשי או מעורבות ממשלתית מלאה? זה עניין של הגדרות.

לכן אמרתי שיזמת אובמה נראית לי מקורית ויחודית. משום שכאן מדובר עדיין בנסיון לתקן את השו"ח והיזמה הפרטית ולא להחליף אותה בפעילות פדראלית. זהו רק ניחוש ואכן בינתיים מישהו אמר לי שיזמת אובמה כוללת את חיוב כל האזרחים לרכוש פוליסת ביטוח רפואי, מה שקצת מקלקל את התאוריה שלי. אם זה נכון, קשה לי להבין מה תיתן החובה הזו לפרוייקט מעבר למה שיש בלעדיה (מי שלא רוכש פוליסת ביטוח, אין לא ביטוח כאשר הוא נזקק לו). החובה הזאת גם תקשה מאד על העברת היזמה.
להפוך לימונים ללימונדה 525192
ככל שהצלחתי להבין מויקיפדיה
והקישוריות בתחתית הדף, הסכנה במידע א-סימטרי היא שהלקוחות הטובים או המוצרים הטובים נעלמים מהשוק. אם הלקוח לא יכול להבחין בשעת הקניה בין מכונית טובה או תקולה מחירה של מכונית טובה ירד בשל הסיכון שהקונה מיחס לרכישה, ובעלי מכוניות טובות ימנעו מלמכור אותן.

בהקשר של שוק הביטוח, הבעיה נוצרת בדרך כלל כאשר לחברת הביטוח אסור בגלל רגולציה ממשלתית לחלק את אוכלוסית המבוטחים לנישות סיכון. "להפלות" בין מבוטחים בשל הרקע שלהם או סיגנון חייהם. במקרה קיצוני הפרמיה שמשלם איש צעיר ובריא שווה לפרמיה שמשלם זקן וחולה. אנשים צעירים יעדיפו לא לבטח את עצמם, כמו באנקדוטה שסיפר איזי בדיון זה. אם אין רגולציה ממשלתית, חברות הביטוח טובות מאוד באיבחון הסיכון הסטטיסטי של המבוטחים השונים, ומתאימות את הפרמיה לרמת הסיכון.

ההיבט הכלכלי של מידע א-סימטרי הוא מעניין מאוד כשלעצמו, אבל לא מייקר את העלות הממוצעת אלא מרחיק מוצרים שערכם מעל הממוצע מן השוק. (במקרה שלנו מבוטחים בעלי סיכון נמוך.)

לבעיית המידע הא-סימטרי יש כנראה חשיבות תאורטית, ואולי היא שווה פרס נובל - אני בוודאי לא מוסמך לשפוט. אני לא חושב שזאת בעייה מעשית. באופן מעשי כאשר אתה קונה מוצר טכנולוגי כלשהו, היצרן תמיד יודע יותר מהקונה, ועדיין איכות המוצרים נמצאת איכשהו תמיד בקו עליה. איכשהו החיים נמשכים.

אני מבין שכסוציאליסט הרעיון שיש איזה "כשל-שוק" מיסתורי שדופק את המערכת - כשל שרק הממשלה תוכל לתקן, מאוד מצודד בשבילך. אבל "כשל השוק" שיש בארה"ב הוא בדיוק "כשל השוק" שיש בתקופת בצורת אם אין אפשרות ליבא מזון. מחירי המזון עולים עד שחלק מהאוכלוסיה לא יכול לשלם וגוווע ברעב.

האמת פשוטה. אם אדם נתון במצב רפואי קשה, והוא עומד בפני החלטה לקבל טיפול מקובל וזול ולמות בעוד כמה חודשים, או לשלם חצי מליון דולר, לקבל טיפול חדשני, ולמות בעוד כמה שנים, הוא יעדיף לשלם אם הוא יכול. זאת בדיוק הסיבה שמחיר הרפואה בארה"ב יקר - יש ביקוש לרפואה טובה ויקרה.

אם אתה רוצה רפואה שיוויונית יותר, הממשלה צריכה להלאים את הרפואה, ולהכתיב מחיר נמוך מהמחיר שאנשים מוכנים לשלם. אני לא פוסל את הגישה הזאת, אבל תוצאת הלוואי שלה היא בינוניות ומניעת טיפול רפואי טוב מאנשים שמוכנים ויכולים לשלם עבורו. אני חייב להזכיר כאן את המקרה של מר אולמרט, שכנראה יודע לדאוג לעצמו, והיו גם מקרים של מפורסמים אחרים שהעדיפו את הרפואה המצויינת בארה"ב.
להפוך לימונים ללימונדה 525208
"אם אתה רוצה רפואה שיוויונית יותר, הממשלה צריכה להלאים את הרפואה, ולהכתיב מחיר נמוך מהמחיר שאנשים מוכנים לשלם. אני לא פוסל את הגישה הזאת, אבל תוצאת הלוואי שלה היא בינוניות ומניעת טיפול רפואי טוב מאנשים שמוכנים ויכולים לשלם עבורו. אני חייב להזכיר כאן את המקרה של מר אולמרט, שכנראה יודע לדאוג לעצמו, והיו גם מקרים של מפורסמים אחרים שהעדיפו את הרפואה המצויינת בארה"ב."

אני מבין מדבריך שאתה סובר שהעובדה שמערכת הבריאות האמריקאית היא רובה ככולה פרטית גורמת לה להיות טובה יותר או לפחות שיהיו בה חלקים מסוימים שהם טובים יותר. זה לא נכון, וגם אילו היה נכון לא ברור מה המשמעות של זה.

מוסכם שיש בארה"ב מוסדות רפואיים מסוימים שהם בין הטובים בעולם בתחומיהם. האם זה בגלל ההפרטה? גם בישראל יש מוסדות רפואיים פרטיים בתכלית ("אסותא" נניח) שמציעים למטופליהם תנאים מצוינים אבל הם לא נחשבים למובילים בעולם, ואפילו בישראל, בתחומיהם. דווקא המוסדות הצבוריים שלנו נחשבים לבעלי רמה רפואית גבוהה; יש לי קרוב משפחה שיש לו חברה לתיירות רפואית ל-"הדסה" ואנשים מגיעים מארה"ב ומאירופה לקבל כאן טיפולים דרך החברה. היתרון הצבורי על הפרטי אינו מקרה, ודומני שגם בארה"ב רוב המוסדות הטובים אינם מוסדות עסקיים אלא מלכ"רים. הסיבה לכך היא שבדרך כלל רמה רפואית גבוהה קשורה בקשר הדוק עם מחקר רפואי, ומוסדות פרטיים בדרך כלל אינם עוסקים במחקר - הם רוצים שהזמן של הרופאים שלהם ינוצל להרוויח כסף. אז למה יש בארה"ב מוסדות ברמה גבוהה אם לא בגלל ההפרטה? סיבה אחת היא שרמת המחקר שם היא גבוהה, הן משום שרבות מהפקולטות הטובות ביותר בעולם ברפואה ובתחומים משיקים מצויות שם והן בגלל קיומם של גורמים ממשלתיים (טפו) שמתקצבים מחקר כמו ה-NIH. סיבה אחרת היא סטטיסטית: כאשר יש לך מדינה של שבעה מיליון איש שיש בה כעשרים-שלושים בתי חולים אתה מקבל התפלגות מסוימת של הרמה שלהם; אם יש לך מדינה של שלוש מאות מיליון איש שיש בה אלפי בתי חולים אז אפילו אם ההתפלגות דומה מבחינת הממוצע והשונות, יהיו כמה בתי חולים במרחק של שתיים וגם שלוש סטיות תקן בכיוון הרמה הגבוהה. כאשר יש מרכז השתלות שמשתיל כבד בחמישה חולים בשנה מצטברת רמה מסוימת של מיומנות, כאשר משתילים בשלוש מאות מצטברת רמה אחרת לגמרי של מיומנות.

ונניח שבארה"ב מצויים המוסדות הרפואיים הטובים בעולם וזה בגלל העובדה שהמערכת מופרטת, אז מה? אז אלפית מאוכלוסיית ארה"ב נהנית מהרפואה הטובה בעולם? זה המצב שארה"ב צריכה לשאוף אליו? אי של מצוינות לא מועיל הרבה אם סביבו יש ביצה עמוקה של חוסר תפקוד. אני מעדיף מערכת כמו שלנו שבה תמותת התינוקות נמוכה יותר ותוחלת החיים גבוהה יותר, אני לא רואה למה זו "בינוניות". העובדה שארה"ב מוציאה הרבה הרבה יותר מכל מדינה אחרת לנפש על רפואה ובכל זאת ההשגים הרפואיים שלה נמצאים אי שם במקום השלושים או משהו מעין זה מהווה בעיני הוכחה חזקה בהרבה לבינוניות. והרי לא מדובר על מניעת האפשרות הפרטית אלא על מתן אופציה צבורית; מי שמוכן לשלם יותר יוכל להמשיך לעשות את זה, ממש כפי שכאן אתה יכול להצטרף לבטוחים המשלימים ולבצע טיפולים באופן פרטי.
להפוך לימונים ללימונדה 525217
אני לא מתנגד לשיטה של רפואה מולאמת. רציתי להדגיש שיש בה חסרונות. אה, ושכחתי חיסרון מובנה נוסף: כאשר כופים על אנשים קיצוב של מצרך חיוני, אז יש פרוטקציות ושחיתות ושוק שחור.

אני לא מסוגל להתיחס עניינית לשאלת רמת הרפואה. אני חושב שבסך הכל רמת הרפואה בארץ נשמרת בסוד. אם היינו יודעים מה אחוזי הסיבוכים ומה תוחלת החיים של חולים שעברו פרוצדרוה מסויימת במחלקה רפואית מסויימת בארץ, היינו יודעים באיזה איכות מבצעים פרוצדורה זו באותה מחלקה. אצלנו אפשר לטעון בגאווה שרמת הרפואה בישראל גבוהה, ולצרוח שמערכת הבריאות קורסת בעת ובעונה אחת.

אני מסכים לניתוח שלך על יתרון הגודל שיש לארה"ב, והשפעתו על איכות המוסדות הטובים ביותר.

אני לא מסכים שביטוחים משלימים במסגרת רפואה מולאמת הם תחליף לשוק חופשי ברפואה. הביטוח המשלים יאפשר לך גישה למשאבים היותר איכותיים במסגרת מה שיש ברפואה המולאמת. אבל ברפואה המולאמת חסרה המוטיביציה ומקורות המימון שיש בשוק הפרטי. אין יזמים שיביאו את הטכנולוגיות העדכניות ביותר ואת תנאי האישפוז הטובים ביותר כדי לזכות בכספי החולים על חשבון המתחרים שלהם. המערכת מוגבלת ע"י התקציב הממשלתי.

לסיכום רפואה חופשית פוגעת בעניים וטובה למעמד הביניים, ורפואה ממשלתית טובה לעניים ורעה למעמד הביניים. העשירים יכולים בכל מקרה לחפש מרפא בחו"ל.

"אסותא" הוא בבעלות קופת חולים מכבי. לקופת חולים כללית יש כמה בתי חולים. קופות החולים בישראל אינן חברות פרטיות.
להפוך לימונים ללימונדה 525221
מדוע אחוזי תמותת תינוקות ותוחלת החיים של מי ששרדו את הלידה אינם יכולים להחשב למדד, ולו מסוים, לרמת הרפואה הלאומית? נתונים אלו אינם סודיים.
להפוך לימונים ללימונדה 525222
כל נתון סטטיסטי יכול לשמש אינדיקטור ''ולו מסויים''. אני מעדיף נתונים ישירים. במערכת רפואה חופשית אין מחוייבות לדאוג לכולם. יתכן שאלה שאין להם ביטוח מורידים את הסטטיסטיקה. יתכן שדרי הרחוב או משתמשי הסמים או חברי כנופיות הרחוב שהורגים אלה אח אלה מורידים את הסטטיסטיקה. אולי זוללי ההמבורגרים או תרבות משקל הייתר אשמים. אני לא יודע.
להפוך לימונים ללימונדה 525223
תמותת תינוקות ותוחלת חיים מקוטלגים על ידך כ"כל נתון סטטיסטי"? זה נשמע לי חסר הגיון. מערכת רפואה, עבור רוב האנשים, איננה קיימת לשם עצמה, אלא על מנת לספק רמת בריאות מסויימת לאוכלוסיה. במדינת לאום, כשמדובר על מערכת בריאות שנועדה לספק פתרון לאומי, ברור שלא מעניין אותנו מי חתם על איזה חוזה ביטוח, או מה כמות הציוד הרפואי המשוכלל שקיים במחסנים. מעניינת אותנו התוצאה הסופית - למשל, כמה תינוקות שורדים לידה, כמה אימהות - נתונים כאלו שימשו אותנו מאז ומתמיד על מנת להעריך את בריאותן של אוכלוסיות אנושיות.
אני רק הערה 525228
כבר כמה פעמים במהלך הדיון אני רואה את המדד של תמותת תינוקות.
ורציתי להעיר שבארץ המדד הזה מאד בעייתי. על כל לידה בית החולים מקבל סכום נכבד של כסף מהביטוח הלאומי שהוא הרבה יותר גבוה מהסכום שבית החולים משקיע בלידה. מה שהופך את הלידה לעסק מאד משתלם עבור בית החולים. לכן המחלקות ליולדות בארץ נראות כמו ממלכה בתוך ממלכה וקשה להסיק מהמדד הספציפי הזה על כל הרפואה.
דרך אגב ה''בעיה'' הזאת קיימת גם במחלקת לב אבל שם זה בגלל התרומות המטורפות שהם מקבלים.
אני רק הערה 525239
מה דעתך על המדד של תמותת ילדים עד גיל 5?
(ישראל 6, ארה"ב 8 ל1000)
אני רק הערה 525248
קודם כל זה מדד מעולה כי הוא באמת מודד אוכלוסיה בעיתית מבחינה רפואית ומאד לא בעיתית מבחינה התנהוגותית.
אבל גם איתו יש טיפה בעיה כי יש ברפואה בארץ אפליה על פי גיל.
דבר זה בולט במיוחד בסל התרופות ששם הרבה תרופות הם פשוט עד גיל מסוים .
אני רק הערה 525354
מקובל לציין שתי הסתייגויות לסטטיסטיקות הללו.

א. מוות תינוק מוגדר כמוות של תינוק שנולד חי לאחר הלידה, הקריטריונים להגדרת ''תינוק חי'' בלידה שונים ממדינה למדינה. בארה''ב הקריטריון הוא יחסית מקל ומכאן שחלק מהתינוקות הנחשבים חיים בלידה בארה''ב לא היו נחשבים כאלו בצרפת או איטליה וכו. כמובן שמדובר תמיד בתינוקות במצב ''גבולי'' שנוטים לשרוד פחות. (אגב, אחת הטענות נגד הנתונים המצויינים של קובה בתחום היא שהקובנים רושמים תינוקות רק אחרי כמה חודשים, כמובן שרוב התינוקות מתים בשלב מוקדם יותר ולא זוכים להכלל בסטטיסטיקה)
ב. בארה''ב יש כמות גדולה מאוד של אמהות חד הוריות ממעמד כלכלי נמוך שיולדות (הסיבות לכך הן עניין לדיון אחר) הנוטות להזניח את הטיפול הקדם לידתי ואשר אצל רבות מהן התינוק הוא בלתי רצוי. דבר זה מוביל לכמות גדולה של פגים ותינוקות במצב פחות טוב למרות שבארה''ב יש דווקא אחוז גבוה יחסית של שרידות פגים.
אני רק הערה 525368
בעניין ב' שמעתי את אותה טענה לגבי ישראל ( יותר פגים שורדים) בלי קשר לחד הוריות.

בכל אופן, הדיון פה קצת מפספס את הנקודה: המטרה לא להראות שבארה"ב המצב יותר גרוע באופן מובהק, אלא, שלמרות המחיר הגבוה פי ארבעה, המצב בארה"ב לא יותר *טוב* באופן מובהק.

אם יש קריטריון בריאותי *כלשהו* שבו ארה"ב מצטיינת בו באופן מובהק, בוא נשמע. בינתיים כל מה שרואים כאן זה אפולוגטיקה.
אני רק הערה 525385
יש לך לינק לגבי הטענה על קובה?
להפוך לימונים ללימונדה 525240
צריך להיזהר מסטטיסטיקה כזו כי אפשר ל"הוכיח" באמצעותה כמעט הכול.

- באנגולה, למשל, מתים בגיל 39 בממוצע, בגלל מערכת בריאות לקויה או בגלל מגפת AIDS או בגלל שיורים בהם בדרך לקופת חולים?

- בישראל תחולת החים עומדת על כ-‏80 (יותר מארה"ב). אבל של הערבים בישראל עומדת על 77 (פחות מארה"ב). האם זה אומר שמערכת הבריאות בישראל טובה מזו האמריקאית? הרי למצוא שם קבוצה של שישה מיליון (בערך כמספר היהודים בישראל) שתוחלת החיים שלהם היא אפילו טובה משל הישראלים.

המספרים האלו לא מודדים את מערכת הבריאות אלא את הבריאות בכלל. וזה קשור גם לגורמי מחלה, מלחמה, השכלה, מזג אוויר, תזונה, זיהום אוויר, גנטיקה ועוד..

זה קצת מצחיק להשוות ממוצע של 300 מיליון איש בארה"ב עם ממוצע של 7-8 מליון איש בישראל או בשבדיה. אפשר להשוות אותן למדינות כמו קונטיקט, מיין ומסצ'וסטס ואז נקבל כנראה מספרים אחרים. אז מה.
להפוך לימונים ללימונדה 525241
אני מתפלא עליך. איזה מן טענה זאת "הרי למצוא שם קבוצה של שישה מיליון (בערך כמספר היהודים בישראל) שתוחלת החיים שלהם היא אפילו טובה משל הישראלים" ?
להפוך לימונים ללימונדה 525243
פרט, נמק והסבר. מה לא בסדר?

אגב חסרה שם מילה. צ"ל : הרי אפשר למצוא ..."
להפוך לימונים ללימונדה 525246
ששה מליון יהודים? גודווין!
להפוך לימונים ללימונדה 525261
בברלין פחות משעמם.
יש עד שראה אותך. -ואני מכיר עשרה שלא ראו אותי. 525250
כי אתה מניח שבמדינת ישראל נעשתה "קטיף דובדבנים" (כמו שרון מתרגם מן האנגלית) ואין שום הוכחה לכך.

בלי להגיד איזה פקטור גורם ליתרון היחסי של *כל אזרחי ישראל* על פני *כלל אזרחי ארה"ב*, האמירה שלך מיותרת ומטעה משום שהיא עשויה לתת את הרושם כאילו שהיא הכילה נימוק. השוואות בין ממוצעים של מדינות זה דבר מקובל, גם באייל, ומעולם לא ראיתי שמישהו מתנגד לכך. כשאומרים שהתל"ג לנפש בארה"ב גבוה מהישראלי, אף פעם לא שמעתי מישהו מזדעק "לא חוכמה, אני יכול למצוא בקלות 6 מיליון אמריקאים שתרומתם לתל"ג זניחה".
יש עד שראה אותך. -ואני מכיר עשרה שלא ראו אותי. 525258
מי, אני? מה פתאום?! הרי כל התגובה שלי באה לטעון שהסטטסיטיקות האלו יכולות "להוכיח" כל דבר. אני לא אומר שישראל עושה קטיף דובדבנים אבל מי שרוצה להגיד את זה יכול לחזק את דבריו בסטטיסטיקות כאלו - ולהטעות.

האמירה שלי לא הכילה נימוק אלא רק באה להראות שבלי נימוק, המספרים האלו מנמקים הכול או כלום.

בקיצור, אם מישהו חושב שתוחלת חיים של 80 לעומת 78 מלמד משהו על מערכת הבריאות של ישראל או ארה"ב, שיבושם לו.
יש עד שראה אותך. -ואני מכיר עשרה שלא ראו אותי. 525262
אם מה שהטריד אותך זה הסמיכות הסטטיסטית של 78 ל 80, אני איתך, אבל אם אתה אומר שאסור להשוות בין מדינות מכיוון שזה "סטטיסטיקה" אני חייב לשלוח אותך לשחפית לדון איתה על הומיאופטיה.
יש עד שראה אותך. -ואני מכיר עשרה שלא ראו אותי. 525916
צריך לזכור גם שאזרחי מדינה אחת (מה-‏50) יכול לרכוש שרותי ביטוח רק מחברות המורשות ופועלות בתחומי אותה מדינה. חברות הביטוח הן אמנם לאומיות אבל בכל מדינה הן פועלות עפ"י חוקים שונים, בהיתרים והגבלים שונים, ובמדיניות ביטוחית שונה. למשל, לאזרחי אלבמה יש אפשרות לרכוש ביטוח רק מחברה אחת, וברור שיש לזה השפעה גם על ההוצאה לבריאות וגם על איכות הבריאות. (לא בטוח שהתגובה הזו שייכת לכאן, אבל בכ"ז).
להפוך לימונים ללימונדה 525249
נו, באמת. אז תשווה שלוש מאות מיליון אמריקאים ל-‏130 מיליון יפנים. מספיק טוב?
להפוך לימונים ללימונדה 525260
מספיק טוב למה? להשוות את מערכת הבריאות - לא.
להפוך לימונים ללימונדה 525274
זו אחת ההשוואות הסטנדרטיות המקובלות בעולם, למרות מגבלותיה. אם יש לך מדדים טובים יותר להשוואה אתה מוזמן להציע אותם.
להפוך לימונים ללימונדה 525263
לחלופין, אפשר להשוות מדינות בארצות הברית בעלות גודל דומה לישראל. המדינות שיש להן פחות מ-‏9 מליון ויותר מ-‏4 מליון הן
ניו ג'רסי (78.5 שנים לאשה).
וירג'יניה (78.6)
וושינגטון (79.7)
אריזונה (79.6)
מצ'סוסס (79.8)
אינדיאנה (78.6)
טנסי (78.2)
מיזורי (78.8)
מרילנד (78.1)
וויסקונסין (80.0)
מינסוטה (80.9)
קולורדו (80.0)
אלבמה (77.6)
דרום קרוליינה (77.3)
לואיזיאנה (76.9)
קאנטקי (78.0)

בישראל, תוחלת החיים לאשה היא 80.84.
להפוך לימונים ללימונדה 525267
למה דווקא מדינות עם גודל אוכלוסיה דומה?
להפוך לימונים ללימונדה 525271
אין לי שמץ של מושג. עלתה הטענה (שלי אישית היא לא מובנת ונשמעת חסרת הגיון לחלוטין) שיש קשר בין גודל האוכלוסיה לבין תוחלת החיים, ושההשוואה בין מדינה גדולה (כמו ארצות הברית) למדינה קטנה (כמו ישראל) היא לא נכונה.
מצאתי! מצאתי! 525273
במינסוטה יש מערכת בריאות טובה מזו שיש בישראל!
מצאתי! מצאתי! 525275
דווקא לא. לפי נתוני הלמ"ס מהיום (http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3777553,00.h...) תוחלת החיים לנשים כבר עומדת על 83 כך שאני מניח שהנתון של 80.84 הוא די מיושן.
מצאתי! מצאתי! 525277
מיניסוטה היא בכלל מדינה בריאה מאד. http://en.wikipedia.org/wiki/Minnesota#Health

תוחלת החיים היא לא המדד היחיד לבדיקת מערכת בריאות של מדינה (בקנדה יש תוחלת חיים נמוכה מישראל). על תוחלת חיים משפיעים גורמים נוספים, גנטיים, תרבותיים, כלכליים, סביבתיים ועוד.
מצאתי! מצאתי! 525280
תודה רבה.

תגובה 525240
מצאתי! מצאתי! 525283
מה הקשר לגודל?
מצאתי! מצאתי! 525284
אין כמובן שום מתאם (שאני יודע עליו) בין גודל המדינה לבריאות.

אבל כשמשווים ממוצע של 300 לממוצע של 7, צריך לקחת בחשבון שהשונות בתוך ה-‏300 גדולה יותר והממוצע מסתיר את השפעות הגורמים האחרים שהזכרת. אם מחלקים את ה-‏300, לקבוצות קטנות יותר, שהן כנראה גם הומוגניות יותר, אז רואים את השפעת הגורמים הנוספים - למשל שתושבי מנסוטה פעילים יותר ואין לזה קשר הכרחי לאיכות קופת החולים במדינה.
מצאתי! מצאתי! 525288
מצד שני, כשמחברים את כל הקבוצות הקטנות (ישראל, דנמרק, יפן, צרפת, גרמניה, בריטניה, קנדה, אוסטרליה, בלגיה, דרום קוריאה, הונג קונג...) אמורים לקבל קבוצה גדולה עם שונות גדולה. למעשה, מקבלים קבוצה גדולה יותר, עם שונות גדולה יותר, ועוני גדול יותר. והפלא ופלא, גם בקבוצה הגדולה יש תוחלת חיים גדולה יותר ותמותת תינוקות וילדים קטנה יותר. כנראה שבכל זאת יש לאמריקאים בעיה.
מצאתי! מצאתי! 525296
אני לא יודע אם לאמריקאים יש בעיה (אחת?). אבל אם יש להם בעיה בתחום שירותי הבריאות, אי אפשר ללמוד עליה מהשוואת ממוצעי התמותה של מדינות.

לא הבנתי איזה קבוצות אתה מציע לחבר. נדמה לי שתוחלת החיים העולמית עומדת על 65 או משהו. לפי זה האמריקאים גאונים - וזה כמובן איוולת.
מצאתי! מצאתי! 525297
למה אי אפשר?

אני מציע לחבר את קבוצת כל המדינות הדמוקרטיות והמפותחות (מדינות מערב אירופה, יפאן, דרום קוריאה, הונג קונג, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד... נו, המדינות המתקדמות http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%9E%D7%93%D7%99%D7%A... מלבד ארצות הברית)
מצאתי! מצאתי! 525299
טוב, תחבר ונראה מה אפשר להסיק לגבי מערכת הבריאות מהעובדה שתוחלת החים בארה"ב נמוכה בכמה חודשים מאשר באירופה.

===>"למה אי אפשר?"

הכי טוב שתשאל את האלמוני שהסביר את זה קודם טוב ממני בתגובה 525277.
מצאתי! מצאתי! 525300
במדד כמו תוחלת החיים, פער של חודש הוא פער משמעותי מאד. המשמעות המעשית שלו במדינה מפותחת היא לא שכל תושב יחיה עוד חודש, אלא שתושבים זקנים שתלויים במערכת הבריאות יוכלו לחיות עוד כמה שנים.

תגובה 525277 מסבירה שיש לתוחלת החיים גורמים מלבד מערכת הבריאות, לא שאי אפשר ללמוד ממנה על מערכת הבריאות.
מצאתי! מצאתי! 525305
מעניין. על מערכת הבריאות של מיניסוטה אי אפשר ללמוד מתוחלת החיים - כי גורמים אחרים שמשפיעים עליה. אבל על מערכת הבריאות של ארה''ב כן אפשר ללמוד מתוחלת החיים.

טוב. אני חושב שלמדנו מספיק מהתגובות הנ''ל ולא נלמד שום דבר חדש מעוד כמה תגובות. אז יאללה ביי.
מצאתי! מצאתי! 525306
בוא אתה ולמד אותנו: איך לדעתך ניתן להשוות בין מצביהן של מערכות בריאות במדינות שונות?
מצאתי! מצאתי! 525423
מה דעתך על משהו כמו תוחלת החיים של אנשים מהרגע שפנו לטיפול רפואי, או דיווחו על בעיה משמעותית?

כמובן, זה לא עניין לנתונים כלל-אוכלוסיתיים, אלא למחקר מדגמי, ובעשר שניות של מחשבה אני רואה צרור של קשיים מתודולוגיים במחקר כזה, אבל אלו נראים לי קשיים שאפשר להתגבר עליהם חלקית, ולקבל תוצאות מעניינות.
מצאתי! מצאתי! 525434
מה שאתה מציע לא נשמע לי מוגדר מספיק - מה זה "מרגע שפנו לטיפול או דיווחו על בעיה משמעותית"? חוץ מהגדרת "הפניה לטיפול", כאן כבר צריך לרדת לרמה הפרטנית של סוג הבעיה (תוחלת החיים של מי שמאובחן כחולה בסרטן של הלבלב שונה לגמרי ממי שמאובחן כחולה פרקינסון, אלצהיימר או סוכרת). חוץ מזה, חלק חשוב במערכת בריאות הוא הרפואה המונעת שתכליתה למנוע או לזהות בהקדם בדיוק את הבעיות המשמעותיות האלה. מה שניתן לבדוק בצורה השוואתית הם סיכויי ההישרדות של מי שעבר פרוצדורה מסוימת (צנתור, נתוח מעקפים, השתלת כליה וכיו"ב), אבל גם הם לא ילמדו אותך על "מערכת הבריאות" אלא על אספקטים מסוימים של התפקוד שלה.
מצאתי! מצאתי! 525918
מחקרים מדברים שבשנת 2006 ניתן היה למנוע 22000 מקרי מוות של לא מבוטחים.
מצאתי! מצאתי! 525952
וכמה מקרי מוות של מבוטחים ניתן היה למנוע באותה שנה?
מצאתי! מצאתי! 525955
מה הקשר? הניסוח של רב"י היה לא טוב. הכוונה ש 22K אנשים מתו בגלל שלא היה להם ביטוח רפואי. מחיר כבד לחברה האמריקאית שלא דואגת לכיסוי ביטוח כללי ושווה.
מצאתי! מצאתי! 525969
הקשר הוא שאם באותה שנה ניתן היה למנוע את מותם של 500000 (סתם מספר שזרקתי) של אמריקאים בעלי ביטוח רפואי, אז לא העדר הביטוח הוא בהכרח זה שהביא למותם המיותר של אותם 22000 איש עליהם דיבר רב"י.
מצאתי! מצאתי! 525980
הנה דו"ח בנושא שמתייחס למחקר של המכון לרפואה ועל הקשר בין מיתות וביטוח רפואי (זהירות, קובץ pdf). קראתי רק את התקציר אז אם תרצה תוכל גם לעיין במתודולגיה.
מצאתי! מצאתי! 525307
זה שיש *עוד* גורמים שמשפיעים על תוחלת החיים לא אומר ש*אי אפשר* ללמוד מתוחלת החיים על *אחד* הגורמים (למשל, מערכת הבריאות). *גם* על מערכת הבריאות במיניסוטה אפשר ללמוד מתוחלת החיים במיניסוטה.
מצאתי! מצאתי! 525346
*אפשר* ללמוד - זה כנראה נכון, זה מה שהסטטיסטיקאים מומחים בו. יש לשער שקיימים מחקרים שלקחו בחשבון משתנים כמו צריכת אלכוהול, סיגריות, הרגלי תזונה, פעילות גופנית, עודף משקל וגורמי סיכון ידועים אחרים במדינות שונות בארה"ב, ובטוח שיש מחקרים שבדקו מתאם בין רמת ההכנסה לבין תוחלת החיים (מתאם שלילי מובהק הוא הראיה הטובה ביותר לבעיות של הרפואה הציבורית, אם מגדירים אותה כרפואה שאמורה להיות נגישה לציבור בכללותו ושמטרתה אמורה להיות הארכת החיים). אלה המחקרים שצריכים לצטט בויכוח כאן, לא הנתון המעוקר של תוחלת החיים.
מצאתי! מצאתי! 525293
חוץ מלהשקיע קצת עבודה, אין שום בעיה לזהות את הבעיה במערכת הבריאות האמריקאית:
קח את אוכלוסיית המובטלים בישראל ובארה"ב; ותשווה:
א. כמה מהם מוותרים על ביקור אצל רופא?
ב. על מה הם מוותרים?
אתה יכול להכנס יותר לעומק ולראות מהו אחוז התמותה מכל מיני מחלות-למשל דלקת ראות.
את יכול לבדוק את פשיטות הרגל והסדרי החובות על פי עשירוני הכנסה והסיבה העקרית לפשיטות הרגל. נדמה לי שהמספרים המיצרפיים של כלל האוכלוסיה רק מטיבים עם הנתונים לגבי ארה"ב.
להפוך לימונים ללימונדה 525285
אי אפשר להוכיח, אפשר לתעתע במי שמסכים להיות מתועתע.
להפוך לימונים ללימונדה 525292
מצד שני מעניין לראות את היפוך התפקידים בוויכוח על השימוש באגרגטורים :-)
להפוך לימונים ללימונדה 525294
תסביר.
להפוך לימונים ללימונדה 525326
הכל נכון, אלא ש:

אנחנו מניחים שהתוחלת עבור מספר כה גדול של אנשים לא מושפעת כל כך ממלחמות (אם כבר אז תאונות דרכים), וגם שהשונות הגנטית בין האוכלוסיה באירופה ארה"ב וישראל איננה גדולה מספיק על מנת להסביר הבדלים שכאלו (אני לא מומחה גדול לגנטיקה, אבל הזמן הקצר שעבר מאז הגיעו האירופאים לכאן ולארה"ב איננו מספיק).

השכלה אני רואה כחלק מתכנון מערכת בריאות, או לפחות כקשורה בה, בוודאי לגבי קהילות ברות-קימא. כנ"ל לגבי תפוצתם של גורמי מחלה. התפלגות מזג האוויר לא שונה בצורה קיצונית, והוריקן פה ושם לא משנה את הסטטיסטיקה של קבוצות גדולות כל כך. התזונה קשורה גם היא למערכת בריאות לדעתי (הסברה, מניעה, בדיקה וגילוי מוקדם אשר מוליכים לשינוי התנהגות), ובכל מקרה אדם מערבי אוכל פחות או יותר את אותו האוכל בהתפלגות פחות או יותר דומה. אצל האמריקאים אולי רלוונטית יותר הכמות, נשמע הגיוני שמגפת ההשמנה שם תורמת לירידה במדדים הרפואיים.

בנוסף, למרות שיש הרבה משתנים שמשפיעים על תוחלת חיים, הם משפיעים לדעתי פחות מטיבם של שרותי הבריאות על מספר הילדים השורדים עד גיל 5 בחברה תעשייתית מודרנית.
להפוך לימונים ללימונדה 525329
אולי זה לא כל כך אחראי להניח כל כך הרבה.

תציץ ברשימה שהביא האלמוני. תוחלת חיים של נשים לפי מדינות בארה"ב (נכון ל 1989). תראה שבהווי היא 81.3 ובמיסיסיפי 77.1.
כשרואים שונות כזו בתוך האוכלוסיה יש מקום לשאול למה. לי אין מושג, אבל אם זה אותה מערכת בריאות - "של ארה"ב" - אז סימן שהבעיה איננה במערכת דווקא.

על הבסיס הזה של שתי הקצוות, אם הייתי חוקר (ללא משוא פנים), הייתי בודק אם יש הבדלים תרבותיים בין האוכלוסיות של הווי ומיסיסיפי. שמעתי שבראשונה יש הרבה ילידים עם תרבות מיוחדת ובשנייה יש הרבה שחורים צאצאי עבדים עם תרבות אופיינית להם. לא יכול להיות שיש לזה קשר?

ת'שמע, אני לא אומר שמערכת הבריאות של ארה"ב טובה. אני מנחש שיש בה הרבה מקום לשיפור. אני לא יודע. אבל לקבוע על פי תוחלת החיים הממוצעת של 300 מיליון אמריקאים שהמערכת האמריקאית על הפנים, נראה לי סתם טעות לא זהירה או הטעיה לא מוצלחת.
להפוך לימונים ללימונדה 525332
The variance in the usa life expectancy is in fact much larger, when you stratify by race and county:

http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371...
להפוך לימונים ללימונדה 525335
תודה!

כאילו מה ביקשתי - בסה"כ פילוח של הנתונים. כדי שמי שמרשה לעצמו יוכל להתבלבל מהעובדות.

אני (בתור הסנגור של אמריקה) שמתי לב שנשים אסייתיות חיות בארה"ב 3 שנים יותר מאשר אפילו ביפן (המובילה בתוחלת חיים)!

אז מי שמתעניין בעובדות ולא מחפש רק להיות cool ועלק רדיקלי כזה שמשמיץ ארה"ב, יכול לתהות: (א) אולי בכל זאת יש משהו בתרבות שעוזר לאנשים להאריך ימים? (ב) אולי תוחלת החיים הגבוהה ביפן וסינגפור היא תוצר של תרבות ואורח חיים ולאו דווקא של מערכת בריאות משופרת? (ג) אולי עבור מי שמאמץ לעצמו תרבות ואורח חיים מתאים, מערכת הבריאות של ארה"ב היא הטובה בעולם?

טוב, יהיו גם מי שיגידו שכל המספרים האלו הם פשוט "תעמולה, שטיפת מוח והפחדה". זה דווקא עשוי ללמד משהו על מערכת הבריאות והחינוך בישראל.
להפוך לימונים ללימונדה 525337
כסנגור של אמריקה עליך גם לדעת (נתון מלפני 15 שנים) שנשים יפניות שהגיעו לארה"ב, עלה הסיכוי שלהן ללקות בסרטו באופן דרמטי. זו איננה ביקורת כלפי ארה"ב, כי הנתונים דומים גם בישראל רק לא לגבי היפניות שלא הגיעו לכאן.
להפוך לימונים ללימונדה 525345
הנטיה ללקות בסרטן לא מלמדת הרבה על מערכת הבריאות אלא להיפך, היא מחזקת את השגותיו של המסביר. שוני באורח החיים יכול לספק הסבר בדבר תוחלת החיים.
להפוך לימונים ללימונדה 525351
במיוחד במקרה הזה אני מסכים. אבל במבט רחב יותר, האם אורח החיים הוא חלק מהשיטה או לא? אם קראת את הספר של ברברה ארנרייך "כלכלה בגרוש" ודאי ראית שדוקא העניים אוכלים-נאלצים לאכול- אוכל מזיק יותר. אבל באופן ישיר השינוי שעבר על נשים היפניות אינו נובע כמובן ממבנה מערכת הבריאות האמריקאית.
להפוך לימונים ללימונדה 525360
אורח החיים הוא בהחלט לא חלק מהשיטה.
לשיטה יש השפעה על אורח החיים אבל זה בהחלט לא הסיבה היחידה.
לדוגמה בגלל במבנה הגיאוגרפי של ארצות הברית קשה מאד להביא ירקות טריים לערים. חוץ מזה המבנה של מערכת הבריאות הוא נושא מספיק רחב בשביל שנדון בו בלי לדון בכל החוליים של החברה האמריקאית.
להפוך לימונים ללימונדה 525363
אורח החיים הוא חלק מהשיטה החברתית, לא הרפואית - אלא אם כן אתה רוצה להרחיב את תחום הרפואה המונעת לכל שטחי החיים.
להפוך לימונים ללימונדה 525371
אינני רוצה להרחיב אבל השיטה הרפואית בארה''ב אינה מנותקת מהשיטה החברתית. מספר מגיבים כאן התייחסו לכך.
להפוך לימונים ללימונדה 525726
גם בני"ט, למרבה ההפתעה.

להפוך לימונים ללימונדה 525733
אוף, העובדות האלו כמו איזה קוץ בתחת.

בטח זה ממומן על ידי הרפובליקנים. הם גם שיחדו את העורך הבוגדני של הנ''ט.
להפוך לימונים ללימונדה 525394
הסכמתי שתמותת תינוקות עד גיל חמש נשמע מדד מתאים יותר מאשר תוחלת חיים. ובכל אופן, המטרה של מערכת בריאות יעילה היא בדיוק זו - למנוע ולמזער את הפגיעה בבריאות שנובעת בדיוק מכל הסיבות הללו - גנטיקה, מזג אוויר, תרבות. מערכת כזו כוללת גם חינוך, גילוי מוקדם, תמיכה דווקא במי שנתונים לסיכון גדול יותר (אימהות חד-הוריות?).

בגדול, יש גורמים שמזיקים וגורמים שמיטיבים עם בריאותם של בני אדם. מערכת בריאות מאפשרת לנו לצמצם את השפעות הגורמים המזיקים ולעודד את המיטיבים, ולכן כמעט לפי הגדרה היא נמדדת על פי התוצאות שלה.
באופן דומה, אם מערכת הזנה נועדה למנוע רעב באוכלוסיה, לא ממש מעניין אותנו שישנו פלח אוכלוסיה שסולד מקטניות או עורך חגים מרובים המלווים בארוחות משפחתיות. מעניין אותנו כמה אנשים במדינה הולכים לישון רעבים בסופו של כל יום, או לכל הפחות המגמה של המספר הזה מתוך כלל האוכלוסיה - אנחנו שופטים את המערכת ברמה הלאומית על פי התוצאות אותן היא מתיימרת להשיג.

שונות קיימת בכל מדגם סטטיסטי (ולמעשה עבור אוכלוסיה קטנה כמו של הוואי ספק אם בכלל יש טעם למצוא הסבר מעבר ל"שונות"), ובפרט במערכת הבריאות האמריקנית אני מנחש שהשונות הכי גדולה תהיה מן הסתם כרוכה ברמת הכנסה - עשירים חיים יותר בארה"ב, ומקבלים שרותי בריאות טובה יותר יחסית לעניים לעומת מקומות אחרים בעולם. אז מה, האם ההתפלגות הזו של הבריאות כלל איננה קשורה למערכת הבריאות אלא להכנסה (ואולי לכישרון של בני אדם בכלל) ? לא, אנחנו עדיין בוחנים מערכת לאומית על פי תוצאותיה ברמה הלאומית, כאשר מלכתחילה ברור שהיא אמורה להתמודד עם המצב הקיים (למשל, פערים גדולים בהכנסות). לא מעניין אותנו המומחיות של הרופא הכי טוב עבור החולה הכי עשיר, אלא התוצאה עבור מספר גדול של אנשים.
להפוך לימונים ללימונדה 525400
האוכלוסיה של הוואי היא יותר ממליון אנשים, בהחלט מספיק על מנת להסיק מסקנות סטיטיסטיות.
להפוך לימונים ללימונדה 525401
(ואגב, מערכת הבריאות של הוואי מאד שונה משאר ארצות הברית.
להפוך לימונים ללימונדה 525412
אוקי, קיבלתי את ההערה הסטטיסטית. ועדיין אינני רואה בקיומה של שונות (מעניינת מאוד ההתפלגות, ועד כמה היא קשורה להכנסה) משהו שמונע מאיתנו להסיק על בריאותה של אומה. וכן, אני מניח שאני רואה את מערכת הבריאות כפעולותיה או מחדליה של חברה על מנת להאריך ולשפר את חיי החברים בה, לא רק כמערכת של תאגידי רפואה העוסקים בהליכים רפואיים. זה כולל אוניברסיטאות מחקר, ונגישות פיזית למרפאות (אפילו דבר זניח לכאורה כמו גישה לנכים), פיזורם של שרותי הרפואה, חינוך להתנהגות בריאה, התמקדות פעילה בטיפול מונע של אוכלוסיות בסיכון, ועוד דברים רבים. ברור לי שחלק מהמגיבים מדברים על ''מערכת בריאות'' וחושבים על דרגת השכלול הרפואי של בתי חולים, אבל אני רואה בצמצום כזה של הבעיה כחלק מהחוליים של המערכת, ולא מוציא אותם מכלל הבעיה. בדיוק עם כל הגורמים הללו (או לפחות עם חלקם הגדול) אמורה מערכת בריאות לאומית להתמודד, ועל פניו נראה שלא מצליחים בארה''ב להגיע לרמת בריאות של מדינות מתקדמות אחרות, למרות שההוצאה של משאבים על כך היא עצומה. או שהם התחילו מנקודת פתיחה גרועה במיוחד, או שהמערכת שלהם נכשלת בהשגת מטרותיה, תהא הסיבה אשר תהא. ולמרות שאין לי נתונים על כך, לא נשמע לי הגיוני שהבעיות איתן התמודדו בני אדם בארה''ב גדולות באופן ניכר מהבעיות עימן מתמודדים בני אנוש אחרים באירופה למשל.
להפוך לימונים ללימונדה 525415
תקרא את הפרק על הבריאות בהוואי בוויקיפדיה.

להפוך לימונים ללימונדה 525413
===>"הסכמתי שתמותת תינוקות עד גיל חמש נשמע מדד מתאים יותר מאשר תוחלת חיים"

אני לא מסכים עם הסכמתך. נראה לי שאם יהיה לנו פילוח דומה (לזה שהציג אתמול Staying) של נתוני תמותת התינוקות, תראה שגם שם הממוצע הכללי מטעה. אני מנחש שאוכלוסיה שיש בה יותר אידס, סמים, אלכוהול, עישון (גם בזמן ההריון), כולסטרול, וגם התא המשפחתי בה פחות יציב, היא אוכלוסיה שבה תמותת התינוקות גדולה יותר - אפילו אם מערכת השירותים הרפואיים זמינה עבורה באותה מידה.

===> "המטרה של מערכת בריאות יעילה היא בדיוק זו - למנוע ולמזער את הפגיעה בבריאות שנובעת בדיוק מכל הסיבות הללו"

תראה, זו האידיאולוגיה שלך. וזה בסדר. עלפיה אתה רוצה להשתמש גם במערכת הבריאות כדי לצמצם פערים כלכליים, חברתיים, תרבותיים ואפילו גנטיים. זו כנראה לא האידיאולוגיה של האמריקנים (בהכללה - ראה למעלה על ה"אתוס האמריקני"). השאלה היא מדוע לבקר את אמריקנים על פי אמות המידה שלך. אם שוויון איננו הערך שהם מכוונים אליו,מה החוכמה לומר שהם מפספסים אותו?

===>" במערכת הבריאות האמריקנית אני מנחש שהשונות הכי גדולה תהיה מן הסתם כרוכה ברמת הכנסה".

כבר אמרתי לך שזה לא כל כך אחראי לנחש/להניח כל כך הרבה. ביחוד כשהנתונים לפנינו. תקרא את המחקר הנ"ל ותראה שרמת ההכנסה איננה הגורם העיקרי לשונות (אני מתנצל שהעובדות לא מתיישבות עם האידיאולוגיה של שנאת עשירים).

===> "אנחנו שופטים את המערכת ברמה הלאומית"

סליחה על הניסוח אבל, "למה מי אתם"? ומדוע דווקא לאומית? (ומה זה בכלל "לאומית"?אתה יודע שאין לאום אמריקאי באותו מובן שיש לאום יפני או צרפתי)
מי אתם שמטילים את האחריות לבריאותם של השחורים והאספנים על כתפיהם של האסייתים והפרוטסטנטים? תנסה לבדוק את יעילותה של המערכת הבלגית כשהיא אחראית גם לבריאותם של תושבי קונגו (בעבר קולוניה שלהם), או את יעילותה של המערכת הישראלית כשהיא אחראית גם על בריאות המיצרים. אתה חושב שבמקרה כזה הבלגים והישראלים היו משיגים תוצאות גבוהות כפי שהם משיגים עכשיו?
להפוך לימונים ללימונדה 525424
תראה מסבירונצ'יק נתנו פה בדיון כבר כמה וכמה מדדים מאד מוצלחים לדוגמה האחוז מהתקציב שהם מוציאים על רפואה גבוה מאשר קנדה תגובה 524746 וכמו כן אם תסתכל על הערך בויקיפדיה שהתגובה מקשרת אז גם ההוצאה שלהם מבוטאת באחוזי תל"ג גבוהה מאשר ההוצאה של קנדה.
בכל מקרה אם לא מוצאים בעיניך המדדים האלו למה שלא תגיד אלו מדדים כן מוצאים חן?
להפוך לימונים ללימונדה 525429
אינקולה', אני אוהב את כל המדדים באותה מידה. השאלה היא מה אתה רוצה למדוד.
להפוך לימונים ללימונדה 525430
טוב, מה אתה רוצה למדוד, ואם אתה יכול גם להגיד איזה מדד עושה את זה?
להפוך לימונים ללימונדה 525440
אני יכול להגיד שאם הייתי רוצה למדוד את איכותה של מערכת הבריאות בארה"ב - זו שאובמה רוצה לתקן (לדעתי, כנראה בצדק) - *לא* הייתי משתמש במדד של תוחלת חיים או תמותת תינוקות בארה"ב כולה, ובטח לא הייתי מסתפק בהשוואת המדד הכללי של ארה"ב לזה של יפן או של שבדיה.

אני חושב שהייתי מתחיל עם בדיקה של שני פרמטרים:
1. ראשית צריך להשוות פלחי אוכלוסיה עם מאפיינים דומים. למשל, אם אסייתים בארה"ב חיים יותר מאסייתים באסיה (כולל יפן) - הייתי רואה בזה יתרון של המערכת האמריקאית. וכך לגבי פלחי אוכלוסיה אחרים לפי מוצא, השכלה, מצב משפחתי, סוציואקונומי.

2. שנית יש לבדוק אם שירותי בריאות בסיסיים/מינימאליים (אחרי שמגדירים מה הם) נגישים לכל אחד מתוך האוכלוסיה שהמערכת משרתת. שים לב: העובדה ששירותי בריאות נגישים יותר איננה ערובה לאריכות ימים. אני מקווה שאובמה יצליח להגדיל את הנגישות לשירותי הבריאות ליותר עניים ולאנשים בין ג'ובים. אבל אני חושב שגם אם הוא יצליח, זה לא ישנה את תוחלת החיים בצורה משמעותית.

בגדול צריך להבין: אם אתה אוכל 5 המבורגרים ליום, אתה תמות צעיר. נקודה. וזה לא בעיה של מערכת הבריאות - אולי של מערכת החינוך, אולי של ההיסטוריה והתרבות הצרכנית, אולי אפילו של ערכים - על פיהם אתה חופשי אפילו לאכול את עצמך לדעת.
להפוך לימונים ללימונדה 525456
הדבר החשוב ביותר במחקר כזה הן קבוצות הביקורת שנשארו באיזור ממנו באו המהגרים.
להפוך לימונים ללימונדה 525451
כאמור, יותר איידס, אלכוהול וכולסטרול לא נראים לי כדברים שחורגים לחלוטין מתחומי האחריות של מערכת בריאות לאומית.

לא הבנת אותי לגבי מטרותיה של מערכת בריאות לאומית. מטרתה של מערכת בריאות לאומית הינה בריאות התושבים על פי הגדרה. אם חוסר שוויון בהכנסות מיצר מפגעים בריאותיים, מערכת בריאות יעילה אמורה לדעתי להימדד גם בהתייחסות שלה לאותם גורמי סיכון (למשל, סתם רעיון, לשים דגש על טיפול מונע ובדיקות תכופות של תינוקות לאימהות חד הוריות). לצמצם פערים גנטיים זה כבר הדחליל שלך.

על איזה מחקר אתה מדבר? אולי אתה יכול לסכם את המסקנות העיקריות של המחקר שאתה שולח אותי לקרוא?

ולבסוף, הניסוח "אנחנו שופטים" הוא צורת ניסוח. אני מתייחס ליחידה של מדינת לאום משום שכך נהוג. אנחנו גובים מיסים על בסיס יחידת לאום, לא ממצרים. אנחנו כופים שירות צבאי על ישראלים, לא על מצרים. בארה"ב, שחורים, אסייתים ופרוטסטנטים איבדו את חייהם בהתקפות טרוריסטים על ניו יורק ונשלחו להקריב את חייהם למען האומה ודרך החיים האמריקאית. את התמ"ג של ארה"ב (שממנו מחושבת ההוצאה לבריאות) מחשבים על סמך התוצרת של כלל התושבים בארה"ב.
מה בעצם לא ברור לך בהתייחסות ליחידת לאום?
להפוך לימונים ללימונדה 525511
===>"כאמור, יותר איידס, אלכוהול וכולסטרול לא נראים לי כדברים שחורגים לחלוטין מתחומי האחריות של מערכת בריאות לאומית."

אין לי אלא לחזור על דברים שאמרו לך בתגובה 525445 :" אני חש בדבריך רצון למסמס את המונחים וההגדרות באמצעות כל מיני דקדוקים שלא ברור איזה מטרה הם משרתים ויותר מכך, מתרחקים מההגדרות הדי קונקרטיות של בן שיחך."
זה מזכיר גם דיון אחר - על השפה - שהיה לנו לא מזמן.

אבל אתה כמובן צודק: אם אנחנו מגדירים את "מערכת הבריאות" כאוסוף כל הגורמים שמשפיעים על תוחלת החיים הלאומית, אז אין ספק שמערכת הבריאות נמדדת במדויק על ידי תוחלת החיים הלאומית. הרי אפשר גם לומר שכמחצית מהאמריקנים שמצביעים לרפובליקנים חולים (בסינדרום של רפובליקניזם שמרני) ומערכת הבריאות צריכה לרפא אותם.

בכל מקרה, לאור הנ"ל, ככל שאנו משוחחים יותר אנו לומדים ויודעים פחות. בתנאים אלו נראה לי עדיף שנפסיק.

===> "על איזה מחקר אתה מדבר?
זה שהוצג בתגובה 525332. המסקנות מסוכמות בקישור שם.
להפוך לימונים ללימונדה 525516
כן, אני זוכר שאיכשהוא הדברים תמיד נוטים להתמסמס בשיחות איתך. נזכרתי בתגובה 408339 . אין לי אלא להפנות בעצמי לתגובתו של יהונתן אליך, תגובה 408343 , אשר מבטאת את הרגשתי בצורה מדוייקת גם אם נכתבה לפני שנים:

בלעכס.
דיפרנציאציה בשוק הביטוח 525405
בו נתחיל בשוק הביטוח הפנסיוני. פנסיה היא ביטוח כנגד חיים ארוכים. תוחלת החיים של מעשנים היא 5-7 שנים פחות מתוחלת החיים של אנשים לא מעשנים. לכן תוחלת עלות מימון הפנסיה שלהם קטנה בכ-‏50%. לכן הם צריכים להפריש מחצית מההפרשות של אדם לא מעשן. הלא כן?
להפוך לימונים ללימונדה 525426
"באופן מעשי כאשר אתה קונה מוצר טכנולוגי כלשהו, היצרן תמיד יודע יותר מהקונה, ועדיין איכות המוצרים נמצאת איכשהו תמיד בקו עליה."

אני לא יודע. הרושם שלי, שאינו מבוסס מחקרית אבל רבים שותפים לו, הוא שמוצרי צריכה אלקטרוניים נהיים בעשורים האחרונים משוכללים יותר מבחינת מאפיינים (במקרה הטוב), אבל מידרדרים מבחינת אמינות. זה בהתאמה לכך שמאפיינים קל מאוד לוודא בעת הקנייה או סמוך לה, ואמינות קשֶה. נכון שהחיים נמשכים. (אבל לעתים קרובות מדי צריך לבזבז כמה שעות מהם כדי לחכות לטכנאי או לנסוע לקנות שוב נגן DVD, וזה מתסכל.)
להפוך לימונים ללימונדה 525433
זה קשור גם לזה שהמחירים שלהם בירידה מתמדת. אם אתה יכול לקנות מכשיר משוכלל כמו נגן DVD שקורא עשרות פורמטים ויש בו שלל רכיבים אלקטרוניים ומכניים בפחות ממאתיים שקל, כשזה כולל את המע"מ, את רווחי החנות והיבואן, את עלויות ההובלה מסין ועוד שלל עלויות אחרות, המשמעות היא שעלויות היצור חייבות להיות נמוכות מאד. כדי להגיע לעלויות נמוכות צריך לחתוך פינות - להשתמש ברכיבים הזולים ביותר שאפשר למצוא, בקרת איכות מינימלית וכיו"ב. לעומת זאת, מוצרים שמכוונים לפלח העליון של השוק ומתומחרים בהתאם נוטים להפגין אמינות סבירה בהחלט (אני חושב על מצלמות SLR כדוגמה, אבל יש עוד דוגמאות רבות).
להפוך לימונים ללימונדה 525447
כן, אבל מדוע המחירים יורדים? כאשר הצרכן לא יכול לזהות בשעת הקנייה את איכות המוצרים, היצרנים ישקיעו את המשאבים שלהם בערוצים אחרים (כמו הוזלה או פירסום) ולא באיכות. באופו מעשי כנראה שלפחות מותגים מובילים חוששים לסכן את הדימוי שלהם ומשקיעים גם באיכות קצת... האם מצלמות SLR של יצרנים מובילים איכותיות יותר (במובן אמינות) ממצלמות קומפקטיות של אותו יצרן?
להפוך לימונים ללימונדה 525597
המחירים יורדים כיוון שהפונקציונליות של המוצר קבועה (הוא צריך לנגן סרטי DVD וזהו פחות או יותר) ולכן קל וזול יותר משנה לשנה לייצר אותו (כלומר אין חסמי כניסה משמעותיים שימנעו ריבוי יצרנים שגורר תחרות) ואין אפשרות ליצור בידול באמצעות מאפייני המוצר. זה מה שמכונה קומודיטיזציה.

שוק המצלמות הוא שונה: שם התחרות היא על מאפיינים (עוד מגה-פיקסלים, עוד זום, זיהוי פנים עם זכרון לפרצופים מסוימים, וידאו באיכות HD וכו'). תחרות כזו מאפשרת ליצרנים לשמור על מחירים קבועים ורק לתת תמורתם יותר מדי שנה. מצב כזה מצמצם את מספר המתחרים בשוק, מאפשר יצירת בידול ושמירה על מתח רווחים ליחידה ברמה סבירה. הבידול מחייב גם שמירה על רמת איכות מסוימת - ברגע שהצרכן יודע מי מכר לו את המצלמה הוא גם ידע לא לקנות ממנו בפעם הבאה אם היא מתקלקלת. כדאי להזכיר בהקשר הספציפי של מצלמות שהשוק הזה נשלט באופן כמעט מוחלט על ידי יצרנים יפנים, שאיכות המוצר מושרשת עמוק מאד בתרבות העסקית שלהם ושמודעים להשלכה השלילית של מוניטין איכות גרוע במוצרי ה-Low-end גם על מוצרי ה-High-end.

ולשאלתך - מצלמות SLR אכן אמינות יותר. הרווח על מצלמה כזו הוא גבוה יותר וגם הציפיות של הלקוח ממנה גבוהות יותר; מצלמה קומפקטית נקנית לפרק זמן של שנתיים-שלוש ואילו הלקוח של ה-SLR מצפה שהיא תשרת אותו במשך שנים ארוכות בשימוש אינטנסיבי. המשתמשים במצלמות האלה הם לקוחות מודעים שבדרך כלל גם עומדים בקשר עם צלמים אחרים, גולשים בפורומים ומחליפים דעות וחוויות - אם דגם יהיה לא אמין התוצאה עלולה להיות חמורה לטווח ארוך. לכן היצרנים משקיעים יותר בתכנון ובבקורת איכות. הגרסאות המקצועיות של הדגמים האלה נבדלות מהגרסאות החצי-מקצועיות (בין היתר) בנתון הזמן לכשל - למשל, גרסה חצי-מקצועית תצא לשוק עם נתון של 150,000 צילומים לכשל וגרסה מקצועית תצא עם כ-‏300,000 צילומים לכשל (אגב, אחריות היצרן במצלמות המקצועיות עשויה לכלול גם אספקת מצלמה חלופית בעת התיקון).
להפוך לימונים ללימונדה 525599
באיזה תחום ממכשירי האלקרוניקה יש פונקציונליות קבועה?

בכל התחומים כמעט יש תהליך כפול של ירידת מחירים ושל הוספת תכונות. ירידת מחירים אצל ספקיך מאפשרת לך להוריד מחירים. ואם לא לך: למתחריך.

הבעיה היא שכדי להשיג מחירים נמוכים צריך למכור בכמויות גבוהות. מצד שני, עוד שנה, המוצרים הנוכחיים יהפכו למיושנים. לכן אין עודף זמן להשקיע בפיתוח: אם תאחר, יבוא אחר.
להפוך לימונים ללימונדה 525601
בהרבה תחומים יש פונקציונליות קבועה - בכל תחום שבו מוגדר סטנדרט וכל מה שהמוצר צריך לעשות הוא לממש אותו. הדוגמה שהבאתי היתה של נגני DVD, אבל זה נכון גם לגבי צורבים, ראוטרים, שבבי זכרון בנפח נתון, ממירים שמתחברים לטלביזיה שלך ומעבירים את השידור הלוויני ואלף דברים אחרים. כרגע נגן בלו-ריי עולה לך מאתיים דולר בדיוטי פרי, עוד שנתיים הוא יעלה לך מאתיים שקל בסופרמרקט - ותהיה לו אותה פונקציונליות.

הוספת תכונות היא לא תמיד אופציה כיוון שהלקוחות לא תמיד מעונינים בעוד אופציות. למשל, הלקוחות של נגני ה-DVD לא מעונינים בעוד אפציות ולכן מה שהמכשירים האלה מציעים לא השתנה כמעט בחמש השנים האחרונות. לכן גם אין בהם כמעט "השקעה בפיתוח": הפיתוח של הדברים האלה כבר נעשה, אין מה לפתח בהם. המלחמה היא על כמה סנטים של עלויות יצור ושל מחירי הרכיבים.

המחיר של מוצרים רבים לא יורד או כמעט לא יורד לאורך השנים. טלפון סלולרי, מצלמה קומפקטית, נגן מתוחכם או קונסולת משחק נמכרים בערך באותם מחירים שנמכרו לפני חמש שנים - רק מציעים הרבה יותר תכונות. המרוץ של היצרנים הוא למצוא תכונות שיאפשרו להמשיך לגבות אותו מחיר תמורת המוצר - זה הכרחי למודל העסקי שלהם, כיוון שמחיר נמוך יותר לא יביא למכירות גבוהות יותר (או לפחות לא במדה שתפצה על אובדן שולי הרווח).
להפוך לימונים ללימונדה 525602
נתבים הם מוצרים שמפילים עליהם המון תפקידים שונים.

* נקודת חיבור אל־חוטית
* רכזת אתרנט (חוטית)
* נתב
* נתב NAT
* חומת אש
* סוגים שונים של בקרת גישה
* טלפון VoIP (בגלל שפרוטוקולי VoIP שונים לא עוברים טוב דרך NAT)
* מודם כבלים / ADSL
* שרת DHCP
* שרת DNS

הם בד"כ ממלאים את אותו חלק שאותו הם אמורים למלא בהצלחה מועטה יחסית. התוכנה שעליהם היא מאיכות ירודה ומושקע בהם זמן פיתוח מוגבל למדי.
להפוך לימונים ללימונדה 525647
המחיר של "מוצר שעושה XYZ" יורד. המחיר של "המוצר הכי חדיש" (ואולי גם: "המוצר ה־N הכי חדיש") נשאר די יציב. זה מכיוון ש:

א. חלק גדול מעלויות הייצור הן עלויות התכנון. לאחר שמוכרים כמות גדולה מספיק בשביל לכסות את העלויות (+ רווח) אפשר להוריד מחירים.

ב. מופיעים מוצרים יותר חדשים שעובדים יותר טוב. הדרך הכי פשוטה להתחרות בהם היא ע"י הורדת מחירים.

ג. זה מאפשר גם להמשיך למכור מוצרים ישנים ובאותו זמן למכור מוצרים חדשים יותר. ר' לדוגמה מעבדי אינטל.
להפוך לימונים ללימונדה 525606
אני מסכים, וכנראה אתה גם מבין יותר ממני בצילום. רציתי רק להעיר שחלק מהבדלי האיכות הם בעצם הבדלים בין מוצר לשימוש קל ומוצר heavy duty. לדיסק קשיח לשימוש במחשב שולחני יהיה זמן קצר יותר בין תקלות מלדיסק לשימוש בשרת. ההבדל הוא אולי באפיון צרכי הלקוח, וכתוצאה מכך בתכנון ההנדסי של המוצר, ולא בקפדה על איכות ההרכבה למשל.
להפוך לימונים ללימונדה 525446
אם האבחנה שלך נכונה אני יכול לנסות ליחס שתי סיבות לתופעה.
1. המוצר שייך למותג מדבקה, כלומר יש לו מחוייבות נמוכה למוניטין.
2. היצרן מעריך שתוחלת החיים של המוצר אצלך בבית נמוכה בגלל הקצב המהיר של התקדמות הטכנולוגיה. לכן מוטב לו להשקיע בתכונות ולא באיכות. מעניין מה תהיה איכות המוצרים כאשר נתקרב יותר לסינגולריות, ודור טכנולוגי ימשך כמה דקות.
להפוך לימונים ללימונדה 525515
האם אתה יודע איזה חברת מוצרי חשמל נחשבת "לא אמינה"?

אני לא יכול לחשוב אפילו על אחת. אם זה המצב גם אצל רוב האנשים, או יותר גרוע אם הרושם שנוצר אצל רוב האנשים לא מושפע מנתונים אמיתיים אלא בעיקר ממסעות פרסום הרי שיצירת מוצרים המתקלקלים מהר לא משפיעה על המוניטין.
להפוך לימונים ללימונדה 525518
לא. אני מצפה ממותגי מדבקה או מוצרים גנריים, להיות בממוצע פחות אמינים ממותגים של חברות אמיתיות. הדעה הקדומה הזאת אינה נובעת ממסעות פירסום, אלא מההנחה שחברות אמיתיות בעלות מותגים קבועים רגישות יותר למוניטין של המותג שלהן לאורך זמן, מרשת השיווק או היבואן שיכולים להחליף מדבקות, או להחליט לצאת מהשוק לחלוטין.

זו כנראה הסיבה שאנשים מוכנים לשלם יותר עבור מוצר חשמלי ממותג.
להפוך לימונים ללימונדה 525520
אני טוען, שאנחנו לא יודעים מה רמת האמינות של החברות הממותגות, ולכן כאשר חברה פוגעת ברמת האמינות שלה, אין לכך השפעה על המוניטין שלה (עד לסף מסויים כמובן), ואין לכך השפעה על רוב הקונים כשהם מחליטים איזה מוצר לבחור. ולכן ההנחה שהן יהיו אמינות יותר, לא בטוח שיש לה על מה לסמוך.

קח למשל את תחום המחשבים הניידים, נניח ואתה צריך לבחור בין מחשבים ניידים שמבחינת התכונות והמחיר הם זהים או שההבדל זניח מבחינתך, וכעת אתה שופט את המוצר רק לפי אמינותו. האם תבחר דל, לנובו, HP או LG? בהכרח אחת החברות היא הפחות אמינה מבין ה4, אבל איזו מהן? אני טוען שלרוב הצרכנים אין מושג, ושכמוך הם מבדילים רק בין "ממותג" ל"לא ממותג" ולכן אם אחת החברות תוריד את רמת בקרת האיכות שלה אך תמכור במחרים נמוכים יותר, אזי היא תזכה בלקוחות, אף על פי, שאם הלקוחות אם היו יודעים על הבדלי האמינות, ייתכן שהיו מעדיפים את אחת משלוש החברות האחרות.
להפוך לימונים ללימונדה 525522
פשוט לא נכון, במיוחד בשוק המחשבים וחלקי מחשבים. יש המון אתרים עם מאמרי ביקורת ופורומים. אפילו אתרי קניות גדולים כמו www.newegg.com מכילים המון תגובות של צרכנים המתיחסות לאיכות המוצרים.
להפוך לימונים ללימונדה 525536
אני לא בטוח שבאתרים שאתה מציין קיים המידע, בצורה מסודרת ואמינה, בפרט אני לא בטוח שניתן לקבל באתרים האלה תשובה לשאלה "כמה זמן, בממוצע, לוקח למחשב Dell (עם או בלי מספר דגם) להתקלקל".

לכל היותר תקבל באתרים האלה חוות דעת של גולשים אנונימיים, חוות הדעת האלה יכולות להיות מוטות בקלות (לשני הכיוונים), לעיתים קרובות אין כלל חוות דעת‏1 ומושפעות מגורמים כמו מידת התפוצה של מוצר מסויים בשוק (אם מוצר מסוים הוא מאוד נפוץ כנראה שיהיו תקלות).

ובמילא המידע הזה גם אם קיים, לא מגיע לרובם המכריע של הלקוחות, בניגוד למידע על מאפיינים ומחירים הזמין בקלות. נתתי בהודעה הקודמת אתגר איזה חברת מחשבים היא הפחות אמינה... אם תמצא דעה נחרצת וניתנת להשוואה על אמינות שתיים מהחברות לעיל, אני אופתע.

1 לחצתי על מחשבים ניידים ובחרתי שלושה מחשבים, לא היו חוות דעת.
  להפוך לימונים ללימונדה • צפריר כהן
  להפוך לימונים ללימונדה • ירון
  להפוך לימונים ללימונדה • צפריר כהן
  להפוך לימונים ללימונדה • דורון הגלילי
  להפוך לימונים ללימונדה • צפריר כהן
  להפוך לימונים ללימונדה • דורון הגלילי
  להפוך לימונים ללימונדה • צפריר כהן
  להפוך לימונים ללימונדה • תשע נשמות
  להפוך לימונים ללימונדה • צפריר כהן
  להפוך לימונים ללימונדה • תשע נשמות
  להפוך לימונים ללימונדה • צפריר כהן
  להפוך לימונים ללימונדה • תשע נשמות
  להפוך לימונים ללימונדה • עדי סתיו
  להפוך לימונים ללימונדה • דרור
  להפוך לימונים ללימונדה • עדי סתיו
  להפוך לימונים ללימונדה • תשע נשמות
  להפוך לימונים ללימונדה • עדי סתיו
  להפוך לימונים ללימונדה • תשע נשמות
  להפוך לימונים ללימונדה • כבשה
  להפוך לימונים ללימונדה • אנטילופה
  להפוך לימונים ללימונדה • שוקי שמאל
  להפוך לימונים ללימונדה • ירון
  להפוך לימונים ללימונדה • המסביר לצרכן
  הו, הגיע הזמן • ירדן ניר-בוכבינדר
  הו, הגיע הזמן • המסביר לצרכן

חזרה לעמוד הראשי

מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים