פגה שקיבלה בטעות עירוי מזון מאושפזת במצב קריטי 1988
חדשות • המערכת • שבת, 19/6/2004, 21:55
פגה בת שלושה שבועות אושפזה במצב קריטי בבית החולים ''שיבא'' בתל-השומר לאחר שאחות במחלקת הפגים טעתה וחיברה הבוקר (ש') לוורידה במקום לקיבתה צינור שהוביל מזון תינוקות מסוג פרוגרסטמיל. זמן קצר לאחר המקרה הושעתה האחות מתפקידה.

מבית החולים נמסר שהטעות התגלתה זמן קצר לאחר החיבור השגוי. הטעות אירעה למרות שהיה סימון ברור של שני סוגי הצינורות המחוברים לפגית ולמרות נהלים שאמורים למנוע טעויות מסוג זה. צינור המזון נבדל בצבעו מצינור העירוי - צינור המזון הינו חום, בעוד צינור העירוי הוא בצבע שקוף. ברגע שהמזון מועבר דרך צינור העירוי במקום צינור ההאכלה הצינור נצבע בצבע לבן, צבע לא שיגרתי שאמור להסב את תשומת ליבה של האחות לטעות הקריטית.

מנהל בית החולים שיבא פרופ' זאב רוטשטיין מסר כי מצבה של הפגה יוצב וכי הרופאים ''עושים מאמץ עילאי'' כדי להציל את חייה. ''אני מקווה שלא נגרם לה נזק בלתי הפיך. הרופאים שלנו לא משוכנעים שיגרם לה נזק כזה, נחזיק אצבעות שנצליח להוציא אותה חזרה למשפחתה שהפקידה אותה בידינו''.

בית החולים יצר קשר עם בית החולים ''קולומביה'' בניו יורק, שם התרחש מקרה זהה לפני שלושה שבועות, וכך גם בנורווגיה. בשני המקרים התינוקות שרדו.
קישורים
Ynet
הארץ
מעריב NRG
פרסום תגובה למאמר

פרסומים אחרונים במדור "חדשות"
הצג את כל התגובות | הסתר את כל התגובות

למען העתיד 227040
דורון הגלילי שבת, 19/6/2004, 22:41
אולי כדאי להבדיל בין הצינורות השונים, לא רק בצבע, אלא גם בקוטר ו/או סוג החיבור, כך שהחלפה כזאת פשוט לא תתאפשר.
למען העתיד 227050
האייל האלמוני • בתשובה לדורון הגלילי שבת, 19/6/2004, 22:58
ואז, עוד כמה שנים, יקרה מקרה בו כל הצינורות מקוטר מסוים יהיו מלוכלכים, ותינוק תמים ימות בגלל שלא היה צינור מתאים כדי לחבר אותו למכשיר הנכון, וכולם יתלוננו על הטיפשות שאין סטנדרט אחד לצינורות כדי שיהיה אפשר להשתמש בצינורות מהסוג האחד במכשיר השני.
למען העתיד 227165
האייל הירוק • בתשובה להאייל האלמוני יום א', 20/6/2004, 11:52
ואז חייזרים יפלשו וידרשו כמה מיליוני צינורות בקוטר אחיד, ולא יהיו לנו מספיק צינורות לספק להן. ואז האנושות תיכחד.

דורון, אני מציע לך לחזור מהצעתך - או שהכחדת האנושות תהיה על מצפונך.
עוד מקרה 227048
אלון עמית שבת, 19/6/2004, 22:51
הסיפור הבא מוכר לי אישית: לפני כמה שנים מתה פגה באיכילוב, אחת משתי תאומות, מפני שהאחות טעתה וכיוונה איזה מכשיר להזרים לה בדקות ספורות מינון של 24 שעות. למכשיר, מסתבר, היתה הנדסת אנוש מטומטמת קצת: תצוגה שמציגה *לסירוגין* שני נתונים שונים (הכמות שנותרה, והקצב, או משהו כזה). חוץ מזה, הסתבר (ומשום מה לא הפתיע) שלאחות לא היתה הסמכה מספקת לטפל לבדה במכשיר הזה. היתה תביעה ואינני יודע איך הסיפור הסתיים.

רן רזניק (כמובן) כתב על כך, ב"העיר".
אני תוהה 227051
Xslf • בתשובה לאלון עמית שבת, 19/6/2004, 22:58
האם אפשר לתבוע יצרנים של מכשיר רפואי בעל הנדסת אנוש גרועה הגורמת לטעויות מסכנות חיים, כמו שאפשר לתבוע של חברות המייצרות תוכנה רפואית שבה מתגלים באגים מסכני חיים?

דוגמא לתביעה כזו:
סוף טוב 230691
ערן בילינסקי יום ב', 5/7/2004, 17:39
הפגה שוחררה לביתה במצב טוב. Ynet: http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-2942573,00.h...
סוף טוב 236964
העצוב • בתשובה לערן בילינסקי יום ו', 30/7/2004, 23:08
אפשר לדעת אם הסוף הוא טוב רק בעתיד.
רק העתיד יראה האם לפגה נגרם נזק מוחי אם לאו ? יש נזקים שמתגלים מאוחר יותר .

נקווה שהסוף אכן יהיה טוב
מקרה נוסף, הסתיים גם הוא בשלום 233659
ערן בילינסקי יום ה', 15/7/2004, 8:31
מקרה דומה קרה בבית החולים "מעייני הישועה", אולם שם לקח כחודש עד שהמקרה דווח למשרד הבריאות. "הארץ": http://www.haaretz.co.il/hasite/pages/ShArt.jhtml?it...
מה היו מסקנות ועדת החקירה 236963
העצוב יום ו', 30/7/2004, 23:04
האם מישהו יודע מה היו מסקנות ועדת החקירה של משרד הבריאות?
2 פגים נפטרו מזיהום שמקורו בכובעי צמר 254883
ערן בילינסקי יום ד', 20/10/2004, 10:39
"זיהום מסוכן, שמקורו בפטרייה בכובעי צמר שהולבשו על ראשי פגים כדי לחממם, גרם למותם של שני פגים בפגיית בית החולים "סורוקה" בבאר שבע, ולהדבקתם בזיהום חמור של ארבעה פגים נוספים. על פי ממצאי חקירה אפידמיולוגית של התפרצות הזיהום, שאירעה בין יולי לספטמבר השנה, הכובעים - הנסרגים על ידי מתנדבות שפועלות בבית החולים - לא חוטאו באופן מספק במכבסת בית החולים."

"הארץ": http://www.haaretz.co.il/hasite/pages/ShArt.jhtml?it...

_____________

לא ברור לי מדוע העובדה שהכובעים נסרגים על ידי מתנדבות רלוונטית לידיעה, אבל הבאתי את הציטוט בשלמותו (טוב, נו, כי התעצלתי לשכתב אותו).
2 פגים נפטרו מזיהום שמקורו בכובעי צמר 254889
דורון הגלילי • בתשובה לערן בילינסקי יום ד', 20/10/2004, 11:02
העובדה שהכובעים נסרגים על ידי מתנדבות רלוונטית לידיעה כדי להדגיש שלא עומדת כאן איזה ''רמדיה'' חדשה שהורגת בתינוקותינו עבור בצע כסף.
או להיפך.
מחסור בB2 באבקות כביסה. 254918
ראובן • בתשובה לדורון הגלילי יום ד', 20/10/2004, 11:55
כן, אבל מי מייצר את אבקת הכביסה?
מחסור בB2 באבקות כביסה. 254967
ערן בילינסקי • בתשובה לראובן יום ד', 20/10/2004, 14:25
דווקא את מכונות הכביסה, שלא הרתיחו כראוי.
מחסור בB2 באבקות כביסה. 254983
ראובן • בתשובה לערן בילינסקי יום ד', 20/10/2004, 15:35
ברור- אסור להרתיח בגדי צמר.
עירוי של מישהו אחר 340543
ערן בילינסקי יום ב', 24/10/2005, 2:34
"סעדה עומר בת 62 מהכפר דיר-חנא בגליל שהיתה מאושפזת בבית החולים רמב"ם בחיפה, מתה בסוף השבוע, ככל הנראה לאחר שקיבלה בטעות עירוי ובו תרופות שהיו מיועדות לחולה אחרת. בעקבות המקרה הקים בית החולים ועדת בדיקה והודיע כי האחות, שנתנה על פי החשד את התרופה לחולה, הוצאה לחופשה."

מעריב NRG: http://www.nrg.co.il/online/1/ART/998/747.html
עירוי של מישהו אחר 340546
האייל האלמוני • בתשובה לערן בילינסקי יום ב', 24/10/2005, 2:48
זו זוועה איומה, אבל האמת היא שלא ברור איך אפשר לוודא שלעולם לא יהיו טעויות בעבודה כזאת.
חזרה לעמוד הראשי פרסום תגובה למאמר
מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים
האייל הקורא RSS מאמרים | כתבו למערכת | אודות האתר | טרם התעדכנת | ארכיון | חיפוש | עזרה | תנאי שימוש © כל הזכויות שמורות