בתשובה לג.שמעון, 01/09/00 1:20
 |
|
 |
||
|
||||
 |
בסמינר שערכתי בשנה שעברה דיברתי בין היתר על שיטות ל"פיענוח" ממוחשב של אותות ECG. ישנן 2 שיטות ניתוח, האחת מבוססת על מידע רפואי שנילקח ממומחים (זה די נדיר, אני יודע על כשלונות חוזרים בנסיונות לבנות בסיסי מידע דומים לתחומים אחרים ברפואה), בשיטה הזו המערכת מבצעת מדידות ומעבירה את התוצאות במערכת כללי החלטה ובסופו של דבר נותנת אבחנה (או מספר אבחנות בהסתברויות שונות) כשכל התהליך הוא מנומק, כלומר המערכת יכולה להצביע בדיוק על הנתונים שהביאו למסקנה הסופית. ה"בעיה" עם השיטה הזו היא שהיא מבוססת על ידע אנושי ולכן מבחינה תיאורטית היא חסומה על ידי יכולת האבחנה של "הרופא הכי טוב בעולם" (לי אישית זה היה מספיק). השיטה השניה מבוססת על למידה חישובית. המערכת מקבלת אוסף של עשרות אלפי אותות ECG כשלכל אחד מהם מצורפת האבחנה האמיתית (כפי שהתגלתה בהמשך אחרי טיפול, החמרת הבעיה או אחרי נתיחת גופה) המערכת משתמשת בשיטות שאינן מובנות לרוב הרופאים כדי לבנות מערכת כללי החלטה שאדם לרוב לא יוכל להבין ומסיקה מסקנות שהיא לא יכולה לנמק בטרמינולוגיה הרפואית המקובלת. האבחנות של מערכות כאלו טובות לא פחות משל מומחה אנושי ומשל המערכות מהסוג הראשון ואף על פי כן כמעט שלא משתמשים בהן. חברות שמפתחות מערכות כאלו נתקלות בקשיים עצומים כשהן מנסות להעביר אותן תהליכי תקינה, והרופאים מסרבים להשתמש בהן (כי הם לא מוכנים לתת גושפנקא לאבחנות שמבוססות על דברים שהם לא ממש מבינים). כלומר מערכת בינה מלאכתית ש"עולה בתבונתה" על רופא נידחית ע"י הממסד הרפואי והרופאים כי הם לא מבינים איך היא עובדת. אתה מצפה מרבנים ופוסקי הלכה שמידת ההשכלה המדעית שלהם היא לרוב פחותה מזו של רופאים, לקבל פסיקות שהם לא מבינים ממערכת שהם לא מבינית איך היא עובדת כשרופאים לא מוכנים לעשות את זה? מצד שני גם אלוהים זה סוג של מערכת שאף אחד לא מבין איך היא עובדת והיא נותנת פסיקות שאנחנו לא תמיד מבינים את ההגיון מאחוריהן. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
"...והרופאים מסרבים להשתמש בהן (כי הם לא מוכנים לתת גושפנקא לאבחנות שמבוססות על דברים שהם לא ממש מבינים)." בוא נעשה אנאלוגיה. באנאלוגיה שלנו אנחנו בונים מחשב שעוזר להגיע להחלטות מדיניות. בדומה לפסיכוהיסטוריה של הארי סלדון, הוא מנפק המלצות שאינך יכול לעקוב אחר תהליך יצירתן. הקלט של המחשב הוא המצב המדיני הנוכחי, ההיסטוריה האנושית והמצב שאליו אנחנו רוצים להגיע. נאמר שהמלצה אחת היא לחייב את כל הג'ינג'ים להפוך לבודהיסטים. האם אתה מוכן 'לתת גושפנקא' להחלטה הזו? ונחזור מן האנאלוגיה לעניין הנדון. ודאי שרופא לא יתן גושפנקא בחתימתו למשהו שאותו אין הוא מבין. מצד שני - מדוע אתה זקוק לרופא לשם כך? מהי אותה 'גושפנקא' שאתה זקוק לה, ומדוע אתה בא בטענות למי ש'לא מוכן' לתת אותה? מה שאני מסיק מהסיפור שלך הוא שאתה מעוניין להגיע למצב שבו הרופא מסתמך על תשובת המחשב כנתון בעץ קבלת ההחלטות שלו, במקום על יכולתו האישית. כאן הכל טמון ביכולת האישית של הרופא מול יכולתה של מערכת המומחה. יש מכשירי אק"ג רבים שמדפיסים על התרשים גם את האבחנה. אינני יודע כיצד הם מגיעים לאבחנה, מתוך השיטות שפירטת. חלק מהמכשירים מדייקים לעתים באורח מפתיע. הבעיה היא שמדי פעם נפלטת להם שטות קולוסאלית. רופא שיסתמך תמיד על המערכת הזו צפוי להיקלע לצרות. האם, לדעתך, רופא כזה יוכל מבחינה משפטית להיות מוגן בטענה שמותר לסמוך על המערכות האלה? אבל יש בהחלט רופאים שקוראים רק את האבחנה הממוחשבת ואינם סומכים על עצמם בפיענוח התרשים. אלה הם רופאים שאינם זקוקים לאק"ג במהלך עבודתם השוטפת. מי שכן זקוק לא מסתמך, בדרך כלל, על המחשב. הבעיה היא שלמרות שאק"ג הוא מכשיר פשוט (רושם עקומה של וולטאג' כנגד זמן), איננו בטוחים מדוע התרשימים נראים כפי שהם נראים. ההשוואה בין התרשים לבין מצב קליני ידוע היא הטכניקה שבה משתמשים להבנת התרשימים מזה שנים רבות, אבל קשה לקרוא למצב קליני 'ידוע' במובן המתימטי של הדברים. מר יערי נותן בהם סימני אמינות: "האבחנה האמיתית (כפי שהתגלתה בהמשך אחרי טיפול, החמרת הבעיה או אחרי נתיחת גופה)". אמנם ניתן לקרוא לדבר שכזה 'אמיתי', בהיעדר משהו טוב יותר, אך זו אינה הוכחה במובן המדעי המקובל על מתמטיקאים ופיזיקאים. בכל אחת מהשיטות האלה התגלו ליקויים, ואין בנמצא שיטה המבטיחה אבחנה נכונה אפילו בדיעבד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המערכות הללו לא נותנות המלצה לטיפול אלא אבחנה רפואית שתמיד תהיה איזושהי קומבינציה של בעיות שהיא מכירה מתוך אוסף המחלות שהיא קיבלה כקלט. אני לא מצפה מרופא שיסתמך על החלטה של המכונה בעיניים עצומות, אבל מצב שבו הוא בכלל לא מוכן לשמוע מה המכונה אומרת אחרי שהראו סטטיסטית שהמכונות הללו טועות פחות מרופאים אנושיים הוא בעייתי לא פחות. המצב כיום הוא שהמכונות הללו כמעט ולא נרכשות ע"י בתי חולים ולא נעשה בהן שימוש ע"י רופאים. אני לא לדבר על הקשיים שעמדו בפניהם החברות שפיתחו את המערכות הללו בהעברה שלהן ב FDA (אם אני לא טועה רק חברה אחת, גדולה מאוד, הצליחה לעמוד בתלאות האישור וכמה חברות פחות מבוססות אחרות נסגרו במהלך נסיונות להעביר או שפשוט נטשו את הרעיון כשנוכחו עד כמה ההתיחסות לנושא היא שלילית). אני לא ממש מבין למה התכוונת בסיפא של דבריך. אני קיבלתי את הרושם שיש הסבר מאוד ברור של תהליך הפעימה של הלב וההשפעה שלו על צורת הגל של ה ECG. כמו כן הבנתי שהשיטה של זיהוי בדיעבד היא השיטה המקובלת במחקר רפואי והיא נחשבת לשיטה האמינה ביותר. השיטות האחרות שעליהן שמעתי (למשל השוואה של האבחון שהיא נותנת לאבחון של פאנל מומחים) ניראות לי פחות אמינות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אחת הבעיות בקליטה של טכנולוגיה חדשה היא שתמיד שואלים את המומחים לנושא. במקרה דנן, המומחים אינם זקוקים לאיבחון האוטומטי, וקיימת חשדנות בסיסית כלפי משהו שההצדקה שלו נראית כמעשה כשפים. יתכן שהפחות מומחים ייהנו יותר מהטכנולוגיה הזו. אני בכל זאת מחזיר אותך לשאלה אם החלטות שנעשות בצורה זו תהיינה בעלות תקפות משפטית. תהליך יצירת הפעימה ובשל כך יצירת הרישום הספציפי באק"ג אמנם מוסבר בפרוטרוט, אך דעתי האישית היא שמדובר בטלאולוגיה. אמנם סטודנטים נבחנים על כך, וגם אני נבחנתי אי אז, אבל ההתרשמות שלי היא שמציירים את המטרה מסביב לפגיעת החץ. תמיד מסבירים מדוע תרשים אק"ג נראה כפי שהוא נראה, אך אף פעם לא בונים תחזית כיצד ייראה תרשים במצב היפותטי. שיטה של זיהוי בדיעבד אכן מקובלת במחקר רפואי. זו אחת מחולשותיו. דוגמא לכך היא ההנחה שתשובת הפתולוג ברקמות שהוא בודק, ובמיוחד בניתוחי גוויות, היא בעלת תקפות של 100%, והיא מכריעה ויכוחים לכאן או לכאן. פה ושם יש מקרים שבהם הוכח שהפתולוג שוגה. בדרך כלל קשה להגיע לכך, משום שלא מחפשים שגיאות של הפתולוג. המקרים הברורים ביותר הם של חולים שמחלתם התנהגה בצורה הפוכה ממה שהיתה אמורה להתנהג לו הפתולוג היה צודק. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה צודק בעניין הבעיתיות של קליטת טכנולוגיות חדשות. אבל אני בטוח שלפחות חלק מה"אין צורך" נובע מהאגו של המומחה שלא אוהב את הרעיון שתהיה מכונה שתערער על הסופיות של הקביעות שלו. בעניין המשפטי, אני משער שאין תקפות משפטית לקביעה הזו. אני לא חושב שגם מפתחי הטכנולוגיה הזו ציפו שרופאים יסתמכו עליה כתחליף לידע שלהם אלא יותר בתור חוות דעת שניה. שאלה: אני מגיע לרופא מומחא א' עם בעיה. הוא נותן אבחנה ואני מחליט לפנות לרופא ב' לחוות דעת שניה. רופא ב' מתעלם לחלוטין מחוות הדעת הראשונה בטענה שרופא א' הוא רופא אליל ואסור להתייחס למה שהוא אומר בכלל, מבצע בדיקות, מגיע לאבחנה שונה מזו של רופא א' ונותן לי טיפול. אני מת כתוצאה מהטיפול השגוי ומתברר שהאבחנה של רופא א' הייתה מדויקת. האם לאלמנתי יש קייס טוב יותר בתביעה על רשלנות רפואית מאשר אם הייתי מגיע לרופא ב' בלי לבקר אצל רופא א' קודם? ואם רופא א' הוא מחשב? מעניין אותי מה שאתה אומר על הא.ק.ג. אני לא למדתי את הנושא בספרי רפואה אלא בספרי הנדסה ומכשור רפואי ויתכן שהגישה ההנדסית פרקטית שהיא קצת פחות מדעית פילוסופית הטעתה אותי. מעניין לשמוע שיש מי שחולקים על אמיתות הדברים שהוצגו בספרים ההם כקביעה סופית. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המבחן המשפטי בארץ הוא סביב הישות הערטילאית המכונה בשפה המשפטית 'הרופא הַסָּבִיר'. מותר לשגות אם נקלעים למצב בו שגיאה היא סבירה. אם רופא מדבר עם המטופל, עובר על הנתונים, בודק את החולה ולבסוף מגיע להחלטה כלשהי על סמך כל הנ"ל, כנראה שקשה יהיה לבוא אליו בטענות. מהבחינה הזו לא נפקא מינה אם רופא אחר הגיע להחלטה אחרת. אם הטיעון של הרופא הוא 'לא ניתן היה לחשוב על האבחנה הזו', הרי שחוות דעת קודמת שכן הגיעה לאבחנה הזו סותרת את הטענה המסויימת הזו. לעניין האק"ג, הגישה שלי היא קלינית לחלוטין, והידע שלי בהנדסה רפואית הוא אפסי. היות שצברתי מאות שעות הדרכה באק"ג, היה יכול להיות מעניין לדון בתרשימים ספציפיים ובשיטות הניתוח שלהם. עם זאת, ודאי שעניין שכזה לא יעניין את קוראי האייל. אם אתה מעוניין בכך, פנה אלי בדואר האלקטרוני. |
|
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |