בתשובה לראובן, 21/12/04 12:06
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271043
טלי וישנה • בתשובה לראובן שבת, 25/12/2004, 23:06
כאשר מדובר בתרופה נוגדת כאבים, אין כל כך בעיה של היענות לטיפול (החולים לוקחים כשכואב. ולעתים יש אפילו בעיה הפוכה של לקיחה עודפת). אבל כשמדובר במקרים שבהם התגמול אינו מיידי, קשה יותר לשכנע את החולים לקחת את התרופות, ואז הלחץ מקבל משמעות נוספת - לא תיתן את התרופה שאני רוצה, אז אני לא אקח בכלל.
דוגמה: חולה סכיזופרניה שמאוזן על טיפול בתרופה מסוימת, מבקש מרשם לתרופה אחרת (למה? כי הוא שמע שזה עושה תופעות לוואי, או כי חבר שלו לוקח תרופה אחרת, או אפילו כי הוא שמע שהתרופה השניה יותר יקרה אז היא מן הסתם יותר טובה). מבחינתי, אין כל אינטרס לשנות את הטיפול מכיוון שהחולה מאוזן. אבל מצד שני ברור לי שאם אני לא אענה לבקשה, הסיכוי שהוא ימשיך בטיפול הקודם נמוך. אם אני מרגישה שההסבר לא שיכנע, אני לא פעם אחליף את הטיפול התרופתי.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271080
ראובן • בתשובה לטלי וישנה יום א', 26/12/2004, 9:38
זה נשמע סביר, בעיקר במקרים של שתי תרופות פחות או יותר זהות. אבל אני חושב שיש הנחיה (אולי לא פורמלית) של קופות החולים, להשתדל לא רשום תרופות יקרות או בדיקות יקרות. בתור רופאה בבית חולים אולי לא נתקלת בתופעה הזאת.

בכל אופן, האם לדעתך לסוג כזה של *לחץ* יש השפעה כלשהי על שיקולי רופאים איזה תרופות לרשום מלכתחילה?
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271100
האייל האלמוני • בתשובה לראובן יום א', 26/12/2004, 10:58
אתה לא צריך לחשוב, מספיק שתאמין לסיפור האמיתי שסיפרתי ב-
תגובה 270258
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271102
ראובן • בתשובה להאייל האלמוני יום א', 26/12/2004, 11:01
אני מאמין לכל אלמוני שיודע לאיית סימבאסטטין, אבל בכל זאת יש לי נטייה לסייג את דברי כשאני מצהיר הצהרות כאלו. אני מקווה שתסלח לי.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271103
האייל האלמוני • בתשובה לראובן יום א', 26/12/2004, 11:02
לכבוד הוא לי.
touche' 271107
ראובן • בתשובה להאייל האלמוני יום א', 26/12/2004, 11:13
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271153
טלי וישנה • בתשובה לראובן יום א', 26/12/2004, 15:49
כשיש שתי תרופות דומות, האם לא סביר יותר בעיניך לרשום קודם את הזולה יותר?

גם אם בית החולים היה מספק כל תרופה שהיא, מכיוון שהחולים יוצאים בסופו של דבר לקהילה ושם הם צריכים להסתדר עם מה שהקופה תיתן, כדאי להתחיל טיפול תרופתי שהם יוכלו לקבל גם בחוץ.

יש תרופות / בדיקות מסוימות המצריכות אישור מיוחד.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271159
ערן בילינסקי • בתשובה לטלי וישנה יום א', 26/12/2004, 16:45
אם אפשר לעדן את השאלה, אז הנה:

בהנתן שתי תרופות דומות, מהי הנוסחה לפיה יש לשקלל את ההפרש במחיר לעומת ההפרש האפשרי בתועלת, כלומר מהו ההפרש בתועלת (שקשה לכמת אותו) לעומת ההפרש במחיר, שמצדיק תרופה זולה יותר, אך מועילה פחות‏1?

‏1 אולי מתמטיקאי הבית מעוניין לבנות מודל של זה? שמעתי שיש לך קשרים אצלו.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271180
שוטה הכפר הגלובלי • בתשובה לערן בילינסקי יום א', 26/12/2004, 18:13
שוטה הבית יכול להציע שאם ההפרש במחיר יכול להיות מנוצל כך שיביא יותר תועלת לחולה אחר, הרי שיש לרשום את התרופה הזולה.

(אלא אם כן חולה א' הוא אני, שאז יש לקחת בחשבון את הנזק שנגרם לאנושות כולה ממחלתי)
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271187
ערן בילינסקי • בתשובה לשוטה הכפר הגלובלי יום א', 26/12/2004, 18:39
הסאבטקסט הלא-נראה (על כן הוא סאבטקסט!) של התגובה שלי הוא שכנראה אי אפשר למדוד את הפרשי התועלת, ועל כן זהו מבחן חסר ערך, והאנלוגיה, אם אפשר לגלוש לרגע, היא לתועלתנות שמתיימרת למדוד את "מדד האושר בעולם" שכם הוא לדעתי לא מדיד‏1.

‏1 וכמובן שזו הקצנה. יש כל מיני Victimless crimes כאלו שניתן לומר עליהם שהם לא גורמים נזק לאף אחד וכו'.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271264
שוטה הכפר הגלובלי • בתשובה לערן בילינסקי יום ב', 27/12/2004, 11:13
אני לא בטוח שאי אפשר למדוד את התועלת, לפחות בקירוב ולפחות בחלק מהמקרים. בשאר המקרים אפשר לנחש את התועלת ע"ס נסיונו של הרופא וקצת "תחושות בטן"‏1, זה נראה לי לא פחות טוב מאשר לרשום לחולה הצעקן את התרופה היקרה ולעמיתו המנומס את הזולה.
________________
‏1- נו, בטח. הרופא עצמו לקח וולטרן.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271188
עוזי ו. • בתשובה לשוטה הכפר הגלובלי יום א', 26/12/2004, 18:42
יש שתי קבוצות משמעותיות של תרופות: אלו שהפטנט שלהן פג (ומייצרים להן תחליפים גנריים), ואלו שעדיין מוגנות. אפשר להניח שחברות התרופות קובעות את המחיר של התרופות המוגנות בדיוק במקום שבו תוספת התועלת לחולה שעובר מהתרופה הגנרית אליהן, שקולה כנגד התועלת לחולים שמקבלים את התרופה הגנרית. במלים אחרות, אפשר לצפות שחברות התרופות ישתדלו לחדד את הדילמה של ערן עד כמה שאפשר.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271260
שוטה הכפר הגלובלי • בתשובה לעוזי ו. יום ב', 27/12/2004, 11:02
התכוונת "תוספת המחיר לחולה שעובר..."? במקרה הזה אפשר להטיל מטבע.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271267
עוזי ו. • בתשובה לשוטה הכפר הגלובלי יום ב', 27/12/2004, 11:15
התכוונתי לשוויון של הנגזרות (כמו שכאשר מצמידים מיכל מים קרים (מעט אנרגיה) למיכל מים חמים (הרבה אנרגיה) ונותנים להם להתערבב, האנרגיה הכוללת נשמרת, והאנטרופיה עולה עד שהטמפרטורות (=נגזרת האנרגיה ביחס לאנטרופיה) משתוות).

הניחוש שלי הוא שמחיר התרופות החדשות יקבע באופן שיקשה על מערכת הבריאות לקבל החלטה כללית על סדר העדיפויות, אבל במקרים פרטיים הרופאים עשויים לזהות חריגה לכאן או לכאן (ולוותר על המטבע).
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271268
שוטה הכפר הגלובלי • בתשובה לעוזי ו. יום ב', 27/12/2004, 11:17
לצערי אני לא מוצא שום נקודה עליה אני יכול להתווכח איתך בעניין זה.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271203
יובל רבינוביץ • בתשובה לראובן יום א', 26/12/2004, 21:34
יש דרגות שונות של חופש פעולה הניתנות לרופא:

1. יש תרופות השקולות לחלוטין זו כנגד זו, והקופה לא תתערב במה שהרופא ירשום.
2. יש מצבים שבהן יש רשימת תרופות מומלצות, והרופא מקבל רשימה של הדירוג היחסי של התרופות על פי המלצת הקופה. הוא רשאי לרשום מה שהוא רוצה מתוך הרשימה, לאו דווקא את התרופה המועדפת על הקופה.
3. יש תרופות שהרופא יכול לרשום בתנאי שינמק את החלטתו.
4. יש תרופות שאותן הרופא צריך להגיש בקשה לרשום, וגורם אחר הוא שמחליט על סמך הנימוקים.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271259
ראובן • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ב', 27/12/2004, 10:58
האמת היא שהניסיון שלי הוא בעיקר בבדיקות. כשיש דלקת בגרון, הרבה פעמים הרופא מעדיף לרשום את אנטיביוטיקת המחדל מאשר לבצע משטח, אפילו כאשר אנחנו מפעילים *לחץ* (אבל דוקטור, לא כדאי לעשות קודם משטח גרון?). נדמה לי שהמעבדה של קופת החולים בכלל הפסיקה לעשות בדיקת עמידויות במשטחי גרון, אני לא יודע למה. מהניסיון המשפחתי שלי, קורה לא מעט שצריך להחליף אנטיביוטיקות.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271341
יובל רבינוביץ • בתשובה לראובן יום ב', 27/12/2004, 17:10
מדוע יש לבצע משטח כשיש דלקת גרון עם תפליטים?
הסיכוי שהמשטח יחמיץ דלקת גרון כשהיא קיימת הוא בסביבות 10%. הסיכוי שכשיש חום ותפליטים יש דלקת גרון סטרפטוקוקלית הוא 52%. בישראל אין, למעשה, זיהומים סטרפטוקוקליים של הגרון עמידים לפניצילין.

יש אכן רופאים המטפלים רק כשהמשטח חיובי. אני נוהג הפוך מכך, ומבצע משטח גרון רק כשאני מתרשם שכנראה אין זיהום חיידקי, אך אינני משוכנע לחלוטין.

אני לא יודע איך מחליטים שצריך להחליף אנטיביוטיקה. אם דלקת גרון אינה מגיבה לטיפול אנטיביוטי (ויש להמתין 4 ימים כדי להחליט שיש כישלון טיפולי), הדבר נובע ברוב המקרים מכך שהמזהם הוא וירוס ובמיעוט המקרים מכך שמדובר במורסה שהאנטיביוטיקה לא מגיעה אליה. בשני המקרים הפתרון אינו החלפת האנטיביוטיקה באנטיביוטיקה אחרת.
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271342
ראובן • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ב', 27/12/2004, 17:20
1) תודה
2) מה זה "תפליטים" (בהנחה שזה לא מגעיל מידי לפורום כזה)?
3) אני לא ידעתי שאין בישראל סטרפ עמיד לפנצילין. הנסיון במשפחתי הוא שרושמים משהו, לוקחים תשעה ימים או מה שנהוג, תוך שלושה ימים זה חוזר ואז אומרים בקטריוסטאטי או משהו כזה רושמים אזניל לשלושה ימים. אולי יש איזה בעיה עם הריכוז של האנטיביוטיקה המקורית? אולי הדבקה חוזרת? אולי וירוס שהתלבש על החיידק? לרפא הפיתרונים.
4) מאיפה המספר 52%?
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271352
יובל רבינוביץ • בתשובה לראובן יום ב', 27/12/2004, 20:04
תפליטים מוגלתיים הם נקודות לבנות שניתן לראות על השקדים או בחך הרך בזמן זיהום. אלו הם צברים של תאי דם לבנים ואורגניזמים חיים ומתים.

לעניין 52% ראה, למשל http://www.aafp.org/afp/20030901/poc.html
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271427
ראובן • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ג', 28/12/2004, 10:19
הלינק מאוד מעניין, תודה.

כמה שאלות בקשר לקיטים: האם זיהוי שלילי מוטעה (false negative ) של 10% הוא משהו מקובל בתעשיה? זה נראה לי די לא אמין. ועוד שאלה, האם הזיהוי המוטעה קטן כאשר חוזרים על הבדיקה שוב ( נניח מ90% ודאות ל99% ודאות בשתי בדיקות) או שמדובר בעצם ב*חיידק* שנותן זיהוי מוטעה, ואז אם הבדיקה הראשונה שלילית אז חזרה על הבדיקה לא תשפר את הוודאות?
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271441
יובל רבינוביץ • בתשובה לראובן יום ג', 28/12/2004, 11:34
לא מקובל לבדוק פעמיים רצופות. בסך הכל - הנזק מדלקת גרון לא מטופלת יכול להיות גדול מאד. הנזק מטיפול אנטיביוטי מיותר הוא קטן יחסית לכך.

לכן - במקרה המסויים הזה, אינני רואה טעם לקחת משטח שוב ושוב. אם הרופא מתרשם שהסיכוי שמדובר בזיהום חיידקי הוא גבוה, עדיף שיטפל על פי תחושתו ולא ינסה להוכיח על פי בדיקת מעבדה שאמינותה 90%.

לגופו של עניין - אינני יודע לענות לשאלתך. אינני יודע גם כיצד הגיעו לערך 10% כ-false negative. נראה שהדבר כולל גם את אותם המקרים שבהם הבעיה היא בחומר שנלקח למשטח. יתכן שהבודק לא יצליח לקחת את המשטח במיקום שבו יש מושבת חיידקים.

אני מציע לך לעקוב אחר דיון שהיה לי באתר doctors לפני 4 חודשים עם גולשת שהתחבטה באותה בעיה. תחילת הפתיל: http://www.doctors.co.il/m/Doctors/a/Forums/xFF/Read...
הסבר - במה מדובר, בעצם? 271449
ראובן • בתשובה ליובל רבינוביץ יום ג', 28/12/2004, 12:03
תודה על הלינק הנוסף. בעניין הלקיחה החוזרת, השאלה היתה תאורטית. אי ודאות של 10% נראה לי גדול מידי (ופתח להזדמנות עסקית!), והשאלה היא מה אפשר לעשות כדי להקטין אותה. אם אנו יודעים שמדובר באירועים בלתי תלויים, הכי טוב היה להכין מראש שתי דגימות, אבל לבדוק את השניה ( וכך להכפיל את עלות הבדיקה) *רק* במקרה שהראשונה יוצאת שלילית. אם, לעומת זאת, מדובר באקראיות שהיא מוקפאת (quenched) כמו הדוגמא של החולה שאין לו מושבות חיצוניות בגרון, צריך לחשוב על משהו אחר. הצעתי פעם משהו דומה כאן תגובה 245197.
חזרה לעמוד הראשי המאמר המלא
מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים
האייל הקורא RSS מאמרים | כתבו למערכת | אודות האתר | טרם התעדכנת | ארכיון | חיפוש | עזרה | תנאי שימוש © כל הזכויות שמורות