בתשובה לירון, 06/12/14 7:42
בכיה לדורות 646959
רשימת הבעיות שכתבת בפסקה השנייה הן בעיני לא בעיות טכניות, אלא מהותיות. אני לא רואה איך ריבוי מכוני הערכה יעזור הרבה.

היום אנשים חושבים שיש להם מושג על מיהם הרופאים (המחלקות, בתי החולים) הטובים יותר ומי אלו שלא. זה מאוד לא מבוסס, נתון למשחקי תדמיות, ויכול להיות שזה לא נכון יותר מהטלת מטבע. אני מניח שאפשר בהנגשת המידע התוצאתי לשפר במקצת את הידיעה, אבל מאוד במקצת, ומשיקולי התגובה הקודמת שלי, הנזק עלול בקלות לעלות על התועלת.

אם כבר, אני חושב שיש מדד הרבה יותר טוב לאיכות רופאים, מחלקות ובתי חולים: שאלוני שביעות רצון של מטופלים ומשפחותיהם. אלו ידעו לשקלל את "השורה התחתונה" עם הקושי האפריורי, ועם היחס האנושי. גם לבתי ספר, אגב.
בכיה לדורות 646961
שאלוני שביעות רצון כבודם במקומם מונח אך צריך להבין את הבעיתיות הכרוכה בהם. אפשר לחשוב על מדדים יותר אובייקטיביים כמו למשל שיעור הרויזיות, קרי ניתוחים חוזרים או תיקונים.
בכיה לדורות 647030
אני חושב שאתה מיחס משקל גדול מדי לחוכמת ההמונים. יתכן שיתקבל היזון חוזר מועיל מממקרים שניתוחים קלים נגמרו בסיבוכים גדולים, כלומר כאשר נוצר פעם צפיות משמעותי משמעותי מספיק שהדיוטות יכולים לזהות. אני לא באמת יודע, התחושה שלי היא שבמקרים קשים, רופא שידע לנהל את המשפחה בשילוב נכון של אמפטיה וסמכותיות, יקבל חוות דעת חיובית כמעט בלי קשר לתוצאות עבור החולה.

נתקלתי במחקר Surgical Skill and Complication Rates after Bariatric Surgery בהובלתו של פרופסור מאוניברסיטת מישיגן בשם John Birkmeyer.

המחקר עצמו מוצא קורלציה בין מיומנות כירורגית של מנתחים (שנקבעת ע"י צפיה בהקלטה של הניתוחים) ובין קשיי ההחלמה של החולים שטופלו ע"י אותם מנתחים. אני לא אקשר למחקר עצמו, אבל אני רוצה לקשר לפוסט בבלוג של רופאה שמתיחס למחקר, והיא מוסיפה גם מנסיונה האישי, ואחר כך קישור לראיון עם החוקר. שני הטקסטים טכניים פחות מהמחקר עצמו, ובבלוג יש אפילו סרטי וידאו שממחישים, על אותה פרוצדורה עצמה, מה יכול להיות ההבדל במיומנות הכירוגית של רופאים שונים. אני חושב ששני הטקסטים שווים קריאה, ואולי יסייעו לנו לרדת לקרקע המציאות.

תחילה הבלוג עם הסירטונים: A Vital Measure: Your Surgeon’s Skill

וציטוטים מהראיון Technical Skill and Surgical Outcomes: An Interview with John Birkmeyer, MD.

JB: I think that the study has three major implications. The first is that despite the inherent subjectivity of the process, it is in fact feasible, and practical, to measure the skill of operating surgeons. The second main finding is that, even among surgeons that are fully trained and practicing in a single specialty, there was remarkable variation in empirical ratings of their skill. And third, and perhaps most important: those empirical measures of skill were remarkably correlated to surgical outcomes, at least as reflected by risks of postoperative complications.

JB: I think my clinical observation, as well as previous studies by others, suggest that surgeons get on to the flat part of the curve of proficiency (with regard to technical skill and outcomes) by their mid-40s. The mean age of surgeons participating in this study was 45-50 years old, and thus I am not surprised that years of training and fellowship training were not a big driver of outcomes.

ניתוח הוא עניין טכני. יש פערי מיומנות ניכרים בין מנתחים מנוסים, ויש קשר בין קשיי ההחלמה ובין המיומנות הטכנית הבסיסית של המנתחים.
בכיה לדורות 647047
תודה על הקישורים, זה באמת מרתק.

ועכשיו אני שואל אותך: אם באמת אפשר לתת לכל מנתח ציון מיומנות, ולתרגם את הציון הזה להתפלגויות מדויקות של הצפי לסיבוכים אחרי הניתוח, זמן החלמה, כאבים, ור"ל מוות, אתה באמת רוצה להנגיש את המידע הזה לכולם? הבעיה שכתבתי בתגובה 646902 היא זוטה לחלוטין בהשוואה לקטסטרופה שאני רואה במצב הזה של "יותר מדי ידע". מה ירגיש המנתח שמתחת לממוצע? מה ירגישו מי שייקלעו לידיו? אם היה לנו מאגר ענק של מנתחים לא עסוקים, והיינו יכולים לברור מתוכם את הטובים, נהדר. אבל אין לנו. זה משחק סכום (כמעט) אפס. מי שיוכל לנצל כסף או פרוטקציה או מזל כדי להגיע למנתח היותר טוב, בהכרח ידחק מישהו אחר למנתח הפחות טוב.

כל זה נכון במידת מה גם היום; המנתחים במחלקה נתונה בוודאי יודעים די טוב מי מביניהם מוכשר יותר ומי פחות. וזה בוודאי לא קל רגשית למוכשרים פחות. אני חושב שהעמימות המסוימת שיש בכך שאלו לא נתונים מספריים, אובייקטיביים, היא הצלה מסוימת.
קהל הפציינטים יודע במידה קטנה מאוד מי מנתח מוכשר יותר ומי פחות, וכבר על סמך הידע הזעום והמבולבל הזה אנשים הופכים עולמות. חלק משיגים את אלו שנחשבים לטובים יותר, במחירים אדירים של כסף או פרוטקציה; אחרים נדחקים לאלו שנחשבים פחות, ואין מנתח שיכול לעצור את שטף הדם הרע. יש לפחות מידה של נחמה במחשבה "טוב, בטח גם הזוטר שאני משובץ אליו הוא מנתח בסדר גמור". מה יקרה כשכולם ידעו בדיוק?

כמובן שהרעיון לנפות בשלבי ההכשרה את המוכשרים פחות הוא טוב, אם יש מאגר מספיק. אפשר אפילו להצדיק מדידה מתמדת של מנתחים מכהנים ופיטורי האחוזון הגרוע ביותר‏1. או להשתמש במדידה כדי לדעת מתי הגיע הזמן לפנסיה. אבל להנגיש לכולם את המידע על כולם? צמרמורת.

1 בגלל האפשרויות האלו המשחק הוא רק כמעט סכום אפס.
בכיה לדורות 647048
ועוד משהו: הנה מה שטוב במדידה לפי שביעות רצון לקוחות, כפי שהצעתי. אני מסכים איתך שבאמצעות יחסי אנוש טובים יותר, סיעוד טוב יותר ותנאי אשפוז נעימים יותר, קל יחסית להניח את דעת הלקוחות ולחפות על ניתוח פחות טוב. אבל אלו בדיוק פרמטרים שבהם הרופא, המחלקה ובית החולים יכולים להשתפר, מבלי שזה יהיה משחק סכום אפס. יתרה מזו, זו לא רמאות: אמנם כמנותח הכי חשובה לי המיומנות של המנתח, אבל לפרמטרים ה"רכים" שהזכרתי יש גם חשיבות, חשיבות אמיתית.
בכיה לדורות 647056
בכיה לדורות 647052
ועוד משהו: כנראה כן יש מקום לדעת מה מיומנותו של כל מנתח, ולמדוד ולהעריך אותה כל הזמן. אבל הייתי רוצה שהמידע הזה יוודע רק בין העמיתים למחלקה; אולי זמין באופן לא פרסונלי להנהלת בית החולים. בתוך המחלקה הרופאים יכולים, אני מקווה, למצוא דרכים להשתמש במידע הזה לטובת החולים ולצמצום הנזק היחסי שבמנתחים פחות טובים (אפשרות ברורה: לא לתת מקרה מסובך לרופא הפחות מיומן). אם הם מספיק טובים ביחסי אנוש, אפשר לעשות את זה בלי לפגוע אנושות בפחות טובים. אם לא מספיק טובים ביחסי אנוש, חבל, אבל טובת החולים כמובן עדיפה.
בכיה לדורות 647053
גם למה ההנחה שבהכרח אפשר לדרג מנתחים (או כל בעל מקצוע אחר) על סקאלה ברורה? סביר שבנוגע לאותו סוג ניתוח יש מנתחת שהתוצאות שלה הכי טובות במקרה ה"רגיל", אחת שעושה את הפרוצדורה בסדר אבל במצבי חירום מסוג איקס מצטיינת, שניה שעושה את הפרוצדורה בסדר אבל במצבי חירום מסוג איי יש לה תוצאות מעולות במיוחד, ועוד שלוש שמנתחות ברמה שבין בסדר למצויינת, בכפוף לשאלה כמה הן עייפות או מי הצוות שאיתו הן עובדות באותו היום.
ועכשיו לך תחליט מי מבין השש אתה רוצה שתנתח אותך.
בכיה לדורות 647117
הייתי רוצה להאמין שזה נכון. קראת את הקישורים שירון שלח? (זה לא הרבה קריאה, כדאי.) אני נוטה לחשוב שלצערי, אלו אפקטים שוליים אם בכלל. אילו היינו יודעים הכל על המיומנויות של כל המנתחים, כולנו היינו רוצים את אותו מנתח.
מודע רופאים נכשלים 647125
במקרה השנה הרצה במסגרת "הרצאות רית" הפרופ' לרפואה אטול גוואנדה. ההרצאה הראשונה שלו, מתוך 4 על עתיד הרפואה, היתה על נושא טעויות וכשלונות של רופאים. גוואנדה מתמחה גם ברפואה ציבורית והיה יועצו של הנשיא קלינטון למדיניות בתחום הרפואה.

אני ממליץ להקשיב לו, ולו בזכות איכות הקול והדיבור שלו.

הוא קורא להרמת המסך שמסתיר את הפעילות הרפואית מעין הציבור, לטובת רפואה טובה יותר וקידום בריאות הציבור, כולל חשיפה של מה שקורה בחדרי ניתוח.

"בחדרי ניתוח ובחדרי טיפולים אין קופסא שחורה. אם יש נתונים הם לרוב נשמרים נעולים. יש חשש משימוש לרעה, מחוסר צדק אם נחשוף אותם. אלא שמדובר כאן בסיכון חיים אם שומרים על דלתות סגורות וגם סיכון להחמצה של דברים שנחשבים לנס".
בכיה לדורות 647061
פחח. אתה יודע למה הופסקו מבחני המיצ"ב?
בכיה לדורות 647157
אתה יודע, לפעמים ignorance is bliss - גם לרופאים וגם לחולים. בשיקול קר ברור לי שמידע ותחרות יועילו מאוד לשפר את שירותי הבריאות. יש לי אמפטיה לאמפטיה שלך, אבל צריך לעשות מה שצריך לעשות.

אם הייתי רוצה מתוך רצון טוב, לרכך את ההצעה, ולהציע שההערכות ינתנו למחלקה רפואית שלמה, ולא באופן אישי - היית מסכים לפשרה?
בכיה לדורות 647322
מסכים. אני יכול לראות איך זה יוביל לשיפור המערכת, מבלי להכניס מידה בלתי נסבלת של רעל ליחסי הרופאים והחולים. מחלקה גם לא יכולה לדחות חולה ולומר לו ללכת לבית חולים אחר, כך שההסתייגות הזו נעלמת.
בכיה לדורות 647067
נדמה לי שבגלל החשיבות הרבה של מקצוע הרפואה, כמקצוע שעוסק בגוף האדם ויש לרופא השפעות מרחיקות לכת על מצבו של המטופל, צריך להתייחס ל''בעל המקצוע'' בצורה שונה ולייחס הרבה יותר חשיבות למקבל השירות שיכול לספוג נזק בלתי הפיך.
ברמה כזו של חשיבות, עלבונם של הרופאים שמתחת לממוצע, שווה פחות מסבלם הפיזי והרגשי של המטופלים ובני משפחותיהם, כשהם סובלים מסיבוכים או סופגים נזקים בלתי הפיכים, בגלל רופא שהוא מתחת לממוצע.

חזרה לעמוד הראשי המאמר המלא

מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים