בתשובה להפונז, 25/12/21 17:32
 |
|
 |
||
|
||||
 |
אני מבין את השאיפה לאופטימיות, ויש מקום לאופטימיות זהירה[*]. אבל כשאין לה קשר למציאות היא בעיקר מזיקה: (1) הוא לא טוען את מה שאתה כותב שהוא טוען (הוא כותב: "בכל המדינות שהגיעו לשיא מאומתים מתחילת המגפה, יש ירידה משמעותית באחוז המאומתים שנדרשים לאשפוז"). (2) הטענה שהוא כן מעלה - לא נכונה (אפילו לפי הגרפים שהוא עצמו צירף, בדנמרק ובשוויץ רואים כרגע מגמת עלייה). (3) ואפילו אם הכל היה נכון, זה היה חסר משמעות: לפחות בחלק מהמדינות (גרמניה, שוויץ) עוד מוקדם מידי לראות את האימפקט של האומיקרון באישפוזים, וכל מה שרואים שם הוא תוצאה של הדלתא. ציוץ משונה. [*] דוגמא להערכה אופטימית: "סיכוי של 50% ללא-יותר מ-2500 מתים מקורונה בישראל בחצי-השנה הקרובה". |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
א. אני רק מביא אותו כקישטר, אין לי כוונה להגן על כל נקודה שלו. ב. אולי זה רק אני, אבל הנחת היסוד שלי היא שהנתונים שניצבים בפניו רבים ומפורטים מאלה שניצבים בפניי אני. על הדרך, אני שומע מסביבותי שכרגע יש מגפת שפעת ('של פעם') עצבנית למדי שמסתובבת בעיקר אצל ילדים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אז יש לי עוד חדשות רעות! הוריי! מסתמן שהאפקטיביות של חיסון השפעת השנה נמוכה. אני מקווה שבזכות טכנולוגיית ה-mRNA יוכלו כבר בעתיד הקרוב לעדכן, לייצר ולהפיץ חיסונים במהירות ובהתאם לוריאנט שמתפשט בפועל במקום להסתמך על תחזיות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הנה דיווח מבריטניה 22 דצמ' דיווח רויטרס | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ב- BBC מדווחים שגוף מחקר בריטי (ZOE) מעריך שכמחצית ממקרי ההצטננות כרגע נגרמים מאומיקרון, כפי שניתן לראות בגרף מס' 5 במחקר המקורי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
או בקיצור - שפעת המחוסנים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הם לא רק "מעריכים" שזה כך, הם מזהירים שזה כך: "Omicron: Half of colds will be Covid, warn UK researchers" (הדגשה שלי) למה? אני משער שאם אומיקרון גורם לתופעות ארוכות טווח כמו אחיו הקודמים, ובמיוחד אם אלה תהיינה נפוצות גם אצל ילדים אלה באמת חדשות גרועות, אבל אם זה לא המצב החדשות האלה מצויינות ף במיוחד בהתחשב בכך שהדבקה באומיקרון מגבירה את החסינות בפני הזנים האלימים יותר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני רוצה לסטות כאן מעט מנושא הפתיל כדי להזכיר סיפור ששמעתי מפי הרופא פרופ' רפי קרסו. אם יש משהו שצריך ללמוד ממגפת הקורונה זה את העובדה שהאמינות של אנשי מדע ופרסומים מדעיים אינה עולה בהרבה על זו של אנשי התקשורת. כתוצאה מכך קל להבין את רמת האמינות של מידע המתווך לנו ע"י תערובת של אנשי מדע ותקשורת. יחד עם זאת, הערכת המצב הפסימית שלי, מחייבת אותי לבדל עצמי במובהק ממכחישי הקורונה ומתנגדי החיסונים. צריך לזכור, כי גם אם אנשי המדע יודעים בודאות הרבה פחות ממה שנוח להם להציג, עדיין הם יודעים יותר מכל מיני חובבים ודיליטנטים הקופצים כחמורים בראש מחנות הקונספירציה. לכן אסתפק בציון העובדה שאני חושש שיש מידה מסויימת של דמיון בין הסיפור שאביא לבין סוגיית החיסונים נגד קורונה. קרסו סיפר שבזמנו השתתף בניסוי שנועד לבדוק את ההשפעה של הזרקת תאי זרע של עזים לבני אדם. ראו שם מובהקות יפה מאד של אנשים שדווחו על שיפור בהרגשתם לאחר הזריקות. במחקר עוקב מעמיק יותר התברר שבאזור ההזרקה של תאי הגזע האלו התפתחה דלקת בגלל התנגדות מערכת החיסון לתאים הזרים. לאחר כמה ימים הדלקת חלפה והנסיינים דיווחו על שיפור בהרגשתם (מעין גרסה מוזרקת של הסיפור על הרב והעז בבית). בהקשר הזה אני מציין שדיווחים אחרונים מעמידים את זמן החיים של מנת החיסון השנייה על 3 חודשים (פחות שבוע או שתיים הנדרשים עד שהחסינות מתפתחת במלואה). איך זה קשור לאומיקרון? אנו כנראה כבר יודעים בודאות די גבוהה שהאומיקרון מדבק יותר מקודמיו (לא אציין שום מספר מפני שאפאחד מן המספרים שנזרקו באויר המדיה לא בא עם הגדרה ודרך המדידה). כדי שאפשר יהיה להכריז שהקורונה בויתה והפכה לשפעת החדשה, צריך שהאומיקרון יהיה פחות אלים באותו פקטור שהוא יותר מדבק. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני ממש לא מסכים ש"האמינות של אנשי מדע ופרסומים מדעיים אינה עולה בהרבה על זו של אנשי התקשורת", וזאת למרות הבעייתיות המוכרת לעייפה של המחקרים וה"מחקרים". לא רק שאני לא מסכים, אני חושב שאם זה הרושם שיתקבע בציבור בעולם המערבי, ייתכן שזה יהפוך עם הזמן לפגיעה החמורה ביותר של הקורונה במין האנושי, פגיעה שתוצאותיה בטווח הבינוני והארוך יגמדו את המליונים הבודדים שמתו מהמגפה. אין ספק שספקנות היא דבר מועיל (האוקסימורוניות לא נעלמה מעיני, לכל כלל וגו'), וכל בר דעת אמור להפעיל אותה גם כשהוא נתקל במומחים על שפע האינטרסים שלהם, אלא שהמסקנה ששופכת את התינוק יחד עם מי האמבטיה גרועה מהמחלה, והאלטרנטיבה לשיטה המדעית, על חולייה וחולשותיה, היא אמנון יצחק. את הספקנות יש להפעיל גם כנגד עצמה! הסיפור שלך עם העז (הוזרקו תאי גזע, כמובן, לא תאי זרע) מזכיר קצת את אחד ההסברים לגבי התוצאות הבלתי עקביות לגבי התרופה ivermectin במחקרים שונים. לפי הסבר זה באזורים בהם יש שכיחות גבוהה של טפילי מעי התרופה עוזרת נגד הקורונה כי ע"י חיסולם של אלה, השיפור במצב הבריאות הכללי של האדם עוזר לו גם במלחמתו בנגיף (כלומר לו היו בודקים אם ivermectin יעיל נגד שפעת באותם אזורים היו מקבלים כנראה תוצאה דומה). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הסיפא שלך היא לב העניין. לפי הגרף של דב זה בינתיים נראה בסביבה (עבור האוכלוסיה המאוד מחוסנת בארץ) - מספר המקרים עולה במהירות כבר חודש אבל מספר המאושפזים עדיין מדשדש. אני חושש שעבור שאר העולם (הפחות מחוסן) זה עלול להיות פחות טוב, אבל בינתיים גם בוורלדומטר מספר המקרים החדשים העולמי זינק לשיא חדש מאז תחילת המגפה ולעומתו מספר מקרי המוות היומי מראה אפילו מגמת ירידה קלה אם עיני לא מטעות אותי. במדינת ניו יורק, שם האומיקרון התפשט, מספר מקרי המוות החודש הוא כמחצית מאשר בדצמבר 2020, למרות שמספר המקרים הפעילים כבר גבוה יותר מאשתקד. אבל אולי צריך לחכות קצת. בגלל ההתפשטות המהירה של האומקרון יכול להיות שההשוואה מטעה- נתוני ההדבקה מזנקים במהירות רבה, והדיליי של מקרים שמגיעים לאשפוז (ועוד יותר- למוות) אולי יוצר תמונה ורודה מדי. החדשות האחרונות משם הן זינוק במספר המאושפזים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
משום מה, בדומה למה שקורה עם מקדם ההדבקה (שמחושב כיודע בפיגור של 10 ימים), גם בבחינת מקרי המוות נוטים להתעלם מכך שצריך לחשב אותם יחסית למספר החולים לפני כשבועיים-שלושה. ככל שהעליה במספר החולים גדולה יותר - וכידוע אומיקרון מקפיץ את הגרפים בתלילות - אותם 10-20 יום חשובים ביותר. מהצד השני ממעטים להזכיר את התרופה הפייזרית שאושרה לא מכבר ואשר אמורה להקטין את מס' החולים קשה בשעור ניכר. אולי זה בכוונה, כדי להמריץ את הססני החיסון. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
האומיקרון מסתובב אצלנו כבר חודש. נפטר ראשון ממנו (עם הרבה מחלות רקע) היה רק לפני שבוע. הוא אושפז במצב קשה שבועיים קודם לכן. לדעתי היינו אמורים כבר לראות עליה בגרף המאושפזים לפני שבוע. נחכה עוד שבוע לפני שנכריז נצחון. ונזכיר שהאוכלוסיה בסיכון בארץ מחוסנת היטב היטב. מה שאנחנו רואים בגרף הוא לדעתי שהאוכלוסיה לא בסיכון נדבקת בכמויות בוריאנט שהוא לכאורה פחות קטלני. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
פרסום מהיום 29/12 מצטט דו"ח של WHO (הם לא ממהרים לפרסם מספרים ולכן אני מייחס לנתונים אמינות גבוהה). ע"פ המצוטט, מחקרים בבריטניה ובדר' אפריקה הראו שיחס התמותה מאומיקרון הוא בין 30 ל-70% פחות מהתמותה בזנים קודמים. נכון שעולם מלא משתרע בין ה-30 ל-70, אבל המרווח הגדול מרמז לדעתי לבעייתיות הגדולה של איסוף הנתונים האלו, שיש סבירות די גבוהה שעוד ירדו בחלוף הזמן (כאשר האומיקרון יגיע אל המבוגרים, הפחות בריאים ופחות ניידים). נקודת המוצא שלי כאמור פסימית. כאשר אני מנסה לאמוד את ערכם של החיסונים, הדבר תלוי מאד במה שעוד יתרחש. אם יתברר שעתיד הקורונה הוא הדבקה וקטלניות גוברת, אזי כל מה שהחיסונים עשו זה רכישת זמן לקורבנות העתידיים. בראייה אנושית, זה הישג חשוב. עוד כמה שנים שניתנו במתנה לקורבנות העתידיים, הן מתנה שאסור לזלזל בערכה. אבל מנקטדת המבט של עתיד האנושות ככלל מדובר במשהו שולי. עניין ה-long covid מדאיג. קרוב לודאי שהדור שבגר את ה-covid יסבול מההשפעות ארוכות הטווח של ההדבקה. אבל אני לא חושב שיש כאן משהו קריטי. אני מניח שגם טרום הקורונה, האנושות סבלה מההשפעות ארוכות הטווח של הדבקה בוירוסים ופתוגנים אחרים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
חלק מאי-הוודאות הגדולה (30-70) נובע מכך שהתפלגות הגילאים שונה, בדרא"פ צעירים הרבה יותר מאשר בדנמרק או אנגליה. אנחנו אי שם בין שני הקצוות האלה. "אם יתברר שעתיד הקורונה הוא הדבקה וקטלניות גוברת" - קל ליצור תחזיות אפוקליפטיות על וירוסים עם יכולת הדבקה של חצבת, קטלניות של אבולה ומוטציות מהירות כמו של שפעת, אלא שככל הנראה הכיוון שהנגיף פונה אליו שונה, וזאת הדינמיקה הסבירה יותר של פתוגנים. "גם טרום הקורונה, האנושות סבלה מההשפעות ארוכות הטווח של הדבקה בוירוסים" - בהחלט. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מניח שפקטור נוסף הוא השתפרות מנגנון הבדיקות והאימות. צריך להניח שבגל הנוכחי % הנשאים שאינם מאותרים פחות. אין לי עניין להפריח תחזיות אפוקליפטיות או להתווכח עם העובדות (לכאורה) שכן מתפרסמות. אני פשוט חושב שהתחזית של וירוס שהאבולוציה מרסנת את אלימותו, בנוייה במידה רבה על עייפות, הכחשה ומשאלות לב (ע"ע חיסון עדר). אני מבין את ההגיון שבמנגנון הזה, אבל האבולוציה בנוייה במידה רבה על אקראיות והיתרון האבולוציוני של וירוס שהוא פחות קטלני הוא להערכתי מסדר שני ביחס ליכולת הדבקה משופרת ועמידות בפני מערכת החיסון. אין לנו היסטוריה ארוכה של וירוסים שאלימותם רוסנה. לענ"ד מה שיותר נפוץ ויותר מתאים למנגנון האבולוציה הוא פיתוח עמידות ע"י הנשאים. התחזית שלי היא של הדבקה בלתי ניתנת לבלימה שתהפוך את החיסונים לבזבוז זמן וכסף. מי שישא בעול הלחימה בוירוסים יהיו טיפולים ותרופות אנטי ויראליות שינסו להציל את מי שניתן להציל. אם במקביל תפחת גם האלימות של הזנים הנפוצים, יהיה זה בסה"כ בונוס. זה לא משהו שאפשר לבנות עליו. עוד שיעור שאני מציא להפיק מן השנתיים האחרונות, הוא שלמרות האכזבה הקשה מאוד מביצועי החיסונים, הבעיה אינה חוסר יעילות של החיסונים, אלא חוסר היכולת לייצר ולהפיץ אותם במהירות ובהקף רחב. היכן הימים בהם דובר על עדכון החיסון בתוך 6 שבועות? איך אמרה הנערה משבדיה? בלה, בלה, בלה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא בקי בהיסטוריה של מחלות ויראליות, ואני משער שאין שום *כורח* שפתוגנים ייעשו פחות קטלניים עם הזמן, מדובר רק על כך שקיים לחץ אבולוציוני מסויים בכיוון הזה, אלא שהוא רק גורם אחד במערכת מרובת משתנים, וצריך לזכור שלפני ההדבקה הויוסים מתחרים אלה באלה בגופו של נשא בודד ושם הלחץ האבולוציוני עלול היות בכיוון ההפוך, כך שאי אפשר להיות בטוחים לאן פנינו. אני לא יודע לתת הערכה מספרית, ובכל זאת אני מוכן להתערב ביחס 1:1 לכיוון הפחתת האלימות של אומיקרון ואפילו של הזן הפופולארי הבא. התחזית שלך והמסקנה לפיה צפויה "הדבקה בלתי ניתנת לבלימה שתהפוך את החיסונים לבזבוז זמן וכסף" נראית לי בתחום הרחוק מאד של הספקטרום האפשרי. בעולם המפותח הבעיה עם החיסונים אינה בשינוע אלא בשכנוע. אני לא בקי בפרטים, אבל פיתוח חיסון יעיל יותר נגד הזנים החדשים עלול לעלות לחברות בזריקת כל המלאי הקיים של החיסונים (או במכירתו במחירי רצפה למדינות עניות), ע"ע אפקט אוסבורן (Osborne effect)1. כל עוד החיסון הנוכחי טוב מספיק (למכירות) אין חיפזון, אם כי אני בטוח שהחיסון הבא כבר פותח ואולי אפילו נבדק בהיקפים קטנים, למקרה שיתברר שיש בו צורך דחוף. ___________ 1- אנקדוטה אישית: אחרי שאוסבורן 1 נבחר למוצר השנה ע"י איזה מגזין שקראתי התכוונתי לרכוש אותו, והייתי אחד מאלה שהחליטו לחכות לדור הבא. אני עוד מחכה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בפועל אנו די מסכימים. ההתנגדות לחיסונים קצת נשמטה מזכרוני, אולי גם בגלל שהיא מנופחת במידה רבה ע"י המדיה שאוהבת את החריג והביזאר. היה מעניין לראות סקר שיציג פילוג של הסיבות של בלתי מחוסנים. אני בכלל לא בטוח שסרבנות אידיאולוגית/אנטי-קונספירטיבית תתפוס מקום בצמרת. הנקודה שלי היא שחדשנות היי-טכנולוגיות היא רק צד של המציאות ולא בהכרח החשוב שבהם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לפי פייזר, החיסון לאומיקרון יהיה מוכן בסביבות מרץ, שזה אולי לא שישה שבועות, אבל לא המון זמן מזיהוי המוטציה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה די דומה לזמן שלוקח ליצור היום חיסוני שפעת לפי הזנים שנפוצים בצד השני של העולם. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נדמה לי שמישהו כבר כתב כאן על המשמעות של הוצאת עדכון חיס ון מבחינת החברות הפרמקולוגיות (אובדן ערך המלאים וכדומ'). נדמה לי שאפשר לומר בביטחון שהזמן בין התחלת הפיתוח לבין הפיכת מוצר לזמין לכל מי שמוכן לשלם נמדד בחודשים. אין שום דרך שהחברות יוכלו להרויח מתרופה שצריך לשנות אותה כל 3 חודשים. זה ההבדל בין יכולת לפתח אבטיפוס במעבדה ולצאת בהצהרות שיווקיות על גבולות שמיימים לבין המציאות של קו ייצור במפעל מסחרי המייצר בתפוקה מלאה מוצר עובר לסוחר (למזריק במקרה זה). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נראה לי שהעלות השולית של ייצור חיסון היא שולית לחלוטין, ולזרוק לפח עשרות מיליוני מנות מגרסה לא מעודכנת (שטרם נשלחו. עלות המשלוח כנראה גבוהה מעלות הייצור) לא אמור לפגוע ברווחיות של החברות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הייתי מאד שמח אם מישהו הבקיא בנתונים היה מחליף אותי בויכוח זה. תחושת בטן ההדיוט שלי אומרת שההערכות האופטי יות שלכם הן חסרות בסיס. התחושה הזו מסתמכת על הפער בין ההבטחות לבין קצב הגעת החיסונים ליעד בחיסון המקורי. וזה דבר שהיה צפוי ואף חזיתי אותו מראש כאן. הוצאת מוצר מתקדם, בפרט רפואי, היא סיפור מסובך של פיתוח+בדיקות+אישורים+הכנת קו ייצור ומלאים+תחרות עם יצרנים אחרים ומתנגדי חיסונים. הגביע הקדוש הוא מספר המוצרים שימכרו בפועל ושהרווח מהם אמור לממן את כל הפרוייקט. אף מפעל שפוי לא יקפוץ ראש לפרוייקט שסופו פשיטת רגל (ולעניין זה גם המפעלים בסין וברוסיה שכלכלת שוק אינה בראש מעייניהם נחשבים שפויים). מספ החיסונים שפותחו כנגד הקורונה עולה בהרבה על מספר הזנים שיש לה, ובכל זאת, מי שמובילים את מצעדי המכירות הן חברות הענק של היצרניות הפרמצטיות הידועות והתעשיות הלאומיות של סין ורוסיה. וזו עוד הוכחה שהעניין כאן אינו טכנולוגי אלא עניין של ולידציה, תקנון ואמינות מסחרית ורפואית. בסופו של דבר מה שהיה הוא שיהיה. החיסונים נגד הקורונה ילכו בדרכם של חיסוני השפעת. הם יהפכו למוצר שיסופק רק לקבוצות הסיכון ויצטרכו לעבור תהליך של ייעול, אוטומציה וצמצום עלויות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא מדובר על טכנולוגיה חדשה שמצריכה קווי ייצור משלה וכד', אלא בסה"כ שינוי לא מאד גדול במה שכבר קיים, ודווקא החיסון ע"י mRNA אמור להיות קל לשינוי. מלבד המלאי הקיים (שחשיבותו מוטלת בספק כפי שאריק העיר) עיקר הבעיה הוא בבדיקות וברגולציה, מה שהיה נכון גם לגבי החיסון הראשון. "...ילכו בדרכם של חיסוני השפעת. הם יהפכו למוצר שיסופק רק לקבוצות הסיכון..." - ממתי חיסוני שפעת מסופקים רק למי שבקבוצת סיכון? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בהחלט ייתכן, למרות שאני מעריך מדובר בהרבה יותר מעשרות מליוני מנות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בהתחשב בכך שאותו מישהו עשה זאת לפני פחות מ-24 שעות בתגובה ישירה אל כבודו, ה"נדמה לי" שלך נמצא על הגבול הדק שבין עלבון לבין אמפטיה. נעים מאד, שמי שכ"ג ואנחנו מכירים כבר יותר מ-20 שנה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מאד מקווה שהטון העיקרי בתגובה האחרונה הוא הומור. במקום התנצלות, עלו על דעתי 2 ציטוטים ממערכונים של שייקה אופיר: א. אבו זקי: אני אין לי בעיה עם הזיכרון. הבעיה שלי היא מה שאני שוכח. ב. המורה לאנגלית: מה זה דיאלוג? שני שחקנים הנושאים מונולוג באותו זמן. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תנוח דעתך, שוקי ידידי, אני האחרון שיידה אבנים על בעלי זכרון רופס. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה. זה כנראה אומר שהוא כבר בתהליכי בדיקה (מן הסתם ב Phase 2). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא זוכר אם זה כבר נכתב כאן, אבל גם יש באופק חיסונים הרבה יותר רובסטים נגד וריאנטים שונים של המחלה. אנצל את הבמה כדי להזכיר לכולם - (1) כאשר מדובר באומיקרון, כולם בחזקת "לא מחוסנים"1. שמרו על עצמכם. (2) הנתונים האמפיריים עליהם כולם נסמכים כשהם אומרים שהאומיקרון קל משמעותית מהדלתא הם מפוקפקים למדי2. יש גם ממצאים אחרים (ממעבדות) שמצביעים לכיוון של מחלה קלה יותר, אז האופטימיות אינה חסרת בסיס - אבל התמונה הרבה פחות ברורה מהעולה מכותרות העיתונים. (3) מעבר לסיכון שבוירוס עצמו, קחו בחשבון שבקצב ההדבקה והתפוצה הנוכחיים, הסיכוי להופעת עוד ווריאנטים חדשים (ואולי מסוכנים יותר) גדל משמעותית, והסיכוי שנדע עליהם בזמן צנח לאפס (ולוירוס הזה יש קרובי-משפחה מדרגה ראשונה עם IFR של 10%-30%). אני, אישית, מפחד. 1 לפחות מבחינת הסיכוי להדבק, לחלות, ולהפיץ הלאה את המחלה (יש בסיס לאופטימיות בנוגע למחלה קשה). נראה שכבר 15 שבועות אחרי הבוסטר, כמעט אין הבדל בין "מחוסנים x3" לבין "לא מחוסנים בכלל". 2 דרום-אפריקה ידועה לשמצה בתת-דיווח ובעיכוב נתונים על מאושפזים ומתים (כפי שאפשר לראות מהגלים הקודמים, וגם מההערכות לגבי התמותה העודפת בגל הנוכחי). בכל המדינות יש עדיין עיכובים ונתונים חלקיים בגלל חג-המולד וראש השנה. ולבסוף, נראה שאכן מהלך המחלה של האומיקרון שונה: סימפטומטים מופיעים מוקדם יותר, נשאים מדבקים זמן מאד קצר אחרי החשיפה, והפרופיל התאים בהם הוירוס מתרבה בגוף שונה מאשר הדלתא. בקצב התפשטות המחלה הנוכחי, גם הבדל קטן בממוצע של אורך המרווח בין הדבקה לאשפוז יכול לשנות דרסטית את ההערכות לגבי מסוכנות המחלה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כבר התקציר של האופק עליו הצבעת כתוב בצורה שרק המנקים של משרד הבריאות והש"ג בקריה (ההם שמצביעים בעד או נגד זריקת דחף נוספת1) מסוגלים להבין אותו. מכל מקום, אני מקווה שהוא לא יתנהג כ"אופק" טיפוסי וחיסונים רחבי טווח יפותחו במהרה. לגבי הסיכון, גם בלי הסטטיסטיקה שהיא כנראה מפוקפקת למדי מהסיבות שהזכרת, ככל הנראה הזן החדש מתרבה בעיקר בדרכי הנשימה העליונות ולא בריאות, ולכן אני מסרב להצטרף לדאגה שלך (ושל שוקי), שמשמעותה, עבורי, הוא בעיקר חזרה להחרמת חנויות שאינן מקפידות על מסכות, מה שאינני שש לעשות - אף פעם לא אהבתי לעשות הזמנות מהסופר, למשל. אם יגיעו זנים חדשים קטלניים יותר אשקול את עמדתי שוב. _____________ 1- אני מתלבט אם הטמטום הזה מצדיק התעלמות מהמלצות הצט"מ. גם בלי המצביעים חסרי הרקע המתאים, גוף שמונה 90 אנשים לא יכול לקיים דיונים רציניים, והאמון שלי בצט"מ ירד מאד השבוע. כנראה לא אהיה בין הראשונים לקבל את זריקת הדחף כשתאושר. רק כשתתברר היעילות שלה, או אם יתברר שאומיקרון הרבה יותר מסוכן ממה שהוא נראה עכשיו, אתן כתף. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למה המסקנה שלך מ-"הוירוס מתרבה מהר יותר בסימפונות ולאט יותר בריאות" היא "הוירוס כנראה מסוכן פחות"? הוא הרי בהחלט מתפשט בריאות, והמסקנה "לחולים באומיקרון נדרש קצת יותר זמן לפתח דלקת-ריאות" נשמעת להדיוט כמוני סבירה במידה דומה (והמסקנה ממנה היא שכל הנתונים האמפיריים המעודדים בינתיים, שווים כקליפת השום). אבל זה אפילו לא העניין העיקרי: למיטב ידעתי, המנגנון המדוייק בה נגרמת מחלה קשה לא ידוע. הוירוס מתפשט בכל רקמות הגוף (כולל למשל בלב ומבערכת העצבים) וסביר למדי שכאן קבור הכלב[*]. יתכן גם שלמחלה קשה אחראית בכלל תגובת מערכת החיסון, ולא הוירוס per se. אז מדוע לייחס כזו משמעות לקצב ההתפשטות בריאות? את המהלך הלוגי שאתה מבצע כאן ראיתי בהרבה מקומות, אבל כל ניסיונותי להבין את ההצדקות שלו עלו בינתיים בתוהו. [*] ביחד עם שאר 10-30 מיליון המתים בינתיים. and counting. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לאחרונה רווח הביטוי "להרויח זמן" בענייני הקורונה, ובניגוד לממשלה שאת הזמן שהרויחה בזבזה על נסיונות רופסים להגדיל את כמות המחוסנים, אני מקווה שבזמן שהוירוס מתענג על הסימפונות שלי ומתרבה שם כאילו אין מחר מערכת החיסון שלי מגייסת מילואים ודואגת לכך שבאמת לא יהיה לו מחר, גם אם התוכניות שלו הן לעבור ל"אורנים גדול" בריאות. אל תשכח גם את התרופות שאמורות להקטין מאד את הסיכוי למחלה קשה, ולכן גם את תגובת היתר הציטוקינית. בקיצור, אני מסרב להכנס לדיכאון! (כל מי שמכיר אותי יודע איזה אוקסימורון מזעזע הפרחתי כרגע). רק בורלא! |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התרופות באמת עשויות להיות game changer אמיתי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הבה נפתח את השנה החדשה ברוח אופטימית זאת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
(לפרוטוקול - עוד אפקט שעלול לגרום למצב להראות טוב מכפי שהוא באמת: אוכלוסיות פגיעות-פחות נפגעות ראשונות. זה היה נכון גם קודם, אבל זה נכון בריבוע בהתפשטות האומיקרון הנוכחית. האפקט מרגרסיה פשוטה לממוצע של הפגיעות-למחלה בקרב הנדבקים יכול לשנות - בקרוב - את ההערכות לגבי חומרת המחלה). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למרות ההסתייגות מרמת הדיווח בדרא"פ, בהנחה שהיא לא השתנתה משמעותית בחודש האחרון מבט קצר אחד ב- https://www.worldometers.info/coronavirus/country/sou... מספיק - לפחות לי - כדי להשאר אופטימי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
גם אלמלא היו לי אפריורית ספקות לגבי הנתונים מדרום אפריקה, המספרים משם כל כך מוזרים שאני מתקשה להאמין להם, ועוד יותר מכך - מתקשה להאמין שאפשר להשליך מהם על המקרה הכללי. אבל פרט להסתייגות המינורית הזו, אני מסכים איתך לחלוטין. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הקריאה על אוסבורן שלחה אותי לתקופה החביבה עלי של פריצתו של המחשב האישי. קראתי קצת על CP/M, תהיתי לאן נעלמה דיגיטל ריסרץ' (זאת מ DR-DOS) והתעדכנתי בשיטות מניעת התחרות המעניינות של מיקרוסופט כמו AARD code [Wikipedia]. ובכך שהיא שילמה לחברה היורשת של דיגטל ריסרץ' שתבעה אותה 280 מיליון דולר כדי לגרוס את העדויות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מי שמכיר אם הסיפורים על ימיה הראשונים של IBM בראשותו של Watson יודע שהשוק הזה רחוק מלהיות מנוהל ע"י יפי נפש. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
במיצוע של עשרה ימים. כשיש קפיצה כל כך רצינית כמו של הימים האחרונים, זה משפיע תוך יום. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
איך? כל הנדבקים מהימים האחרונים עוד בתחילת הדרך. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ראוי להזכיר שגם האבחון של הנדבקים נעשה בעיכוב - החל מזה שהתסמינים מתחילים להופיע, עד שהחולה מחליט ש-א. זה אולי קורונה ו-ב. ראוי ללכת להיבדק, ואז לפעמים עוד יום-יומיים עד שהתוצאות מגיעות. גם בכל הטווח הזה, מן הסתם חלק כבר היו מפתחים תסמינים קשים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה נכון, אבל זה היה נכון גם בגלים הקודמים כך שמבחינה זאת ההשוואה להתפרצויות קודמות תקינה. השוני העיקרי הוא בשיפוע גרף המאומתים היומי, כך שמתוך אותם 20000 חולים מאומתים שדב מדווח לנו עליהם רק מאות בודדות כבר במצב מחלה מתקדם מספיק לאישפוז, פחות מאלה בסכנת חיים ועוד פחות - אם בכלל - כבר הספיקו לאפס את טביעת הפד"ח שלהם. (מה שמזכיר את החידה השבועית לילדים שלכם: בבריכה יש משטח של חבצלות מים שמתרבות ומכפילות את המשטח כל יום. אם לוקח לכריות השושן 48 ימים לכסות את כל הבריכה, כמה ימים לוקח לכסות חצי מהברכה?) |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
החידה הזו חביבה עלי מאז שהייתי ילד. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נדמה לי שאפאחד לא יגיב לך מפאת הגאווה (קל מדי). אפשר לסבך מעט עם זיקית המטפסת על קיר בגובה 10 מ. בכל יום היא עולה 3 מ ובלילה יורדת 2. באיזה יום תגיע לראש החומה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כתבתי מפורשות שזאת החידה השבועית *לילד*. אופתע מאד אם מישהו מהקוראים כאן לא מכיר אותה, ואם יש כזה אופתע לא פחות אם הוא לא פתר אותה בקלות בימי הקורונה האלה כשגם ריקי כהן מחדרה יודעת מהו אקספוננט. גם החידה שלך זכורה לי לטובה מספרי החידות של ילדותי, יחד עם הקבצן ההוא שהיה אוסף בדלי סיגריות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
החידה של שוקי יפה יותר עם טוויסט: הקיר בגובה 20 מ', הזיקית עדיין מטפסת 3 ביום ומחליקה 2 בלילה. כשהיא מגיעה לראש הקיר היא מיד עוברת לצד השני ומתחילה לרדת כשהיא משקיעה אותו מאמץ. מתי היא תגיע לרצפה שוב? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מה זה "משקיעה אותו מאמץ"? ובדרכה למטה, מה קורה לה בלילה, כוחות הגאות מושכים אותה בחזרה למעלה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מניח שאם בדרך למעלה היא מחליקה 2 מטר בלילה, אז: 1. היא מחליקה 2 מטר גם ביום, כלומר מטפסת 5. 2. היא מחליקה גם בדרך למטה, כלומר יורדת 7 ביום ו 2 בלילה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה מתחיל להישמע כמו ההגדה לפסח: כמה מכות לקו מצריים על הים. א. זה כנראה כמו תרגילי הבית לתלמידי התיכון המגיעים עם התשובה הנכונה, כדי לדעת למה כיוון המשורר (שלא לומר המדרדר). ב. אני חושב שהתשובה הנכונה היא 34. ביום ה-18 הלטאה מגיעה לראש החומה ובלילה מחליקה 2 מ' למטה מן הצד השני. ביום ה-19 מתחיל משטר של ירידת 3 מ ביום ועלייה בחזרה של 2 מ בלילה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מה מושך אותה למעלה בלילה? הירח? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ורטיגו. בלילה היא לא רואה את השמיים או הרצפה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
18 יום. היא מגיעה לראש הקיר ואז קופצת 20 מטר למטה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מי קדם למי : הלטאה או החתול ? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מכיוון שלא ניתן לענות על השאלה "מה קדם למה, הביצה וא התרנגולת?", המסקנה אפשרית היחידה היא שגם הביצה וגם התרנגולת היו קיימות מאז ומעולם. ומכיוון שלטאות נולדות מביצים וחתולים לא, הרי שהלטאה קדמה לחתול. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הבת שלי, גאווה של אבא, פתרה את השאלה הנ"ל היטב - המוטציה שהפכה "לא תרנגולת" ל"כן תרנגולת", היתה קיימת כבר בשלב הביצה1, ולכן הביצה קדמה לתרנגולת. 1 ולא בתרנגולת שהטילה אותה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה יפה מאד. בת כמה היא? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
היתה בת 8 או 9 בזמן הפתרון. בת 11 היום (הגדולה) |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ולחשוב על זה שיש לה גנים פרענקים! | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה על הקישור. מעניינת היא תיקון נפילתם של בעלי החיים. האם תיקון נפילת הלטאה היא ייחודית לזוחלים או שהיא יותר קשורה למשקל הלטאה? חוץ מהחתול - שגם הוא בחלק מהמקרים נפצע ונהרג מנפילות למרות התיקון - יש עוד יונקים שמתקנים את נפילתם ללא פציעות? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אז לוקח לה 18 יום להגיע למעלה, ובהנחה שהיא לא נחה על החלק המאוזן היא מספיקה להחליק 2 מטר למטה באותו לילה. אחרי יומיים נוספים היא מתעוררת למטה. ס"ה 20 יממות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אפשר היה להסיר את העמימות מהחידה (וכנראה להפוך אותה ליותר טריוויאלית) אם היו משתמשים בסלמון ששוחה במעלה ומורד הנהר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מה שאני אוהב בחידה זה שהיא מרחיבה את החידה הרגילה. וחוץ מזה המספר העגול הוא יפה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עבר שבוע. 1. מקדם ההדבקה זינק לשמיים. בכל המקרים הקודמים שמקדם ההדבקה היה 1.5 ומעלה זה היה כשמספר המקרים היומי היה כמה עשרות עד מאות בודדות. עכשיו יש לנו מקדם הדבקה 1.9 כשמספר המקרים היומי באלפים, כשקרוב ל 60% מהאוכלוסיה מחוסנת ועם חובת עטיית מסכות. וואו. 2. האומיקרון גורם לתחלואה חוזרת בקרב מחוסנים (לפחות מנה) בשיעור גבוה בהרבה מהזנים הקודמים- בקבוצת הגיל 20-29, בה כמות התחלואה החוזרת הגדולה ביותר, נרשמו 1149 מקרי תחלואה חוזרת של מחוסנים (לפחות מנה) מתחילת המגפה1, מהם 585 בחודש האחרון. 3. אמנם מספר החולים קשה עלה במתינות, אבל מספר החולים קשה המחוסנים מלא מעל גיל 60 עלה בשבוע אחד (מיום ג' שעבר לאתמול) מ 8 ל 23! הזינוק הזה ממוסך על ידי המספר הגדול בהרבה של חולים קשה הלא מחוסנים, שמספרם עלה יחסית במתינות מ 71 ל 842. אני משער שבקרוב מאוד המיסוך הזה יתבטל (אקספוננציאלי אמרנו?) ונראה את מספר הח"ק הכללי מתקדם במהירות. 4. גם כשלוקחים את הדיליי של התחלואה הקשה בחשבון עדיין נראה ששיעור התחלואה הקשה מסך המאומתים נמוך בהרבה מאשר בגלים קודמים. נראה לי שזה שילוב של זן פחות קטלני עם שיעור מחוסנים גבוה יותר ואולי תמהיל גילאים צעיר יותר. נחכה להתייצבות הגרפים כדי לשער מה החלק היחסי של כל אחד מהגורמים. _____________ 1 בעצם מתחילת החיסון של מחלימים, ועדיין. 2 זה המקום לציין שבכל האוכלוסיה המחוסנת מלא מתחת גיל 60 היו בחודש האחרון 7 מקרים בלבד שהפכו לקשים, לעומת 71 מקרים שהפכו קשים בחודש האחרון בקרב הלא מחוסנים עד גיל 60. למה הם מתעקשים? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
2 זה ממש משגע אותי (שוב) בימים האחרונים. היום בבוקר סופר בחדשות על יולדת בת 38 שנאבקת על חייה בבית חולי אחרי הלידה. כמובן שהיא לא טרחה להתחסן. הנזק שכת הלא-מתחסנים גורמת למיליוני אנשים ברמה הכלכלית, הבריאותית, הנפשית, המשפחתית והחברתית גם הוא מטפס אקספוננציאלית. די בדומה לנזק שהכת החרדית האוטונומית גרמה בגלים שתיים ושלוש. אני רואה שתקנות הבידוד החדשות מתעדפות (מאד) מחוסנים, אבל איכשהו זה לא מספיק כנראה (בטח כי ממילא רבים מפרים אותן). אולי צריך היה להכריז שמי שלא מחוסן מגיל 5 ומעלה (הוא והוריו) שלא יגיע לבתי הספר עד יעבור זעם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המחוסנים אמנם זוכים להקלות בבידוד, אבל מי מהם שיחלה בכל זאת יקבל עדיפות *נמוכה* בקבלת התרופות פקסלוביד ומולנופירביר לעומת חברו שלא התחסן ונמצא, בשל כך, ברמת סיכון גבוהה יותר. משום מה לא מרבים לדבר על האנומליה הזאת בערוצי החדשות, אבל אם יהיה מחסור בתרופות אני מניח שעוד נשמע על זה. סגר על הלא מחוסנים מרצוןהיה יכול להיות רעיון טוב לו היתה משטרה מתפקדת, ולחילופין הייתי רוצה שתהיינה שעות מסויימות בסופר ובבתי מרקחת בהן רק מחוסנים יוכלו לקנות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה הגרף החשוב: https://datadashboard.health.gov.il/COVID-19/general?...ֿֿֿֿ כרגע הקורונה היא מחלה שמשפיעה על: 1) הכלכלה של כולם. 2) על הבריאות (בעיקר) של לא מחוסנים. 3) על מערכות הבריאות של כולנו. הכת של הלא-מתחסנים עולה לכולנו בכסף, בבריאות ובנפש. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
וכמוה גם הכתות של המעשנים, של אוכלי הג'אנק-פוד, של ספורטאי האקסטרים, של חוצי-הכביש-באדום, של המסמסים-תוך-כדי-נהיגה, של החברים-בכנופיות-הפשע. ולמי עוד לא נספק טיפול רפואי, ולפי אלו קריטריונים? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שוב האסטרטגיה הבינארית לבחינת רעיונות? אם מישהו העז להעביר ביקורת על כת הזויה של אנשים שמאמינים בשטויות ופוגעים בעצמם ובכלל האוכלוסיה, שאל אותו שאלה רטורית שמניחה שהוא רוצה למנוע מהם לחלוטין שירותי בריאות. זה כמו מישהו שמעביר ביקורת על הדת היהודית והתשובה שנותנים לו זה ״מה אתה רוצה? אני חושב שזכותו של כל אחד להאמין במה שהוא רוצה!״. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
4. "נמוך בהרבה" הוא הערכה נחמדה, אבל לכל הפחות היה צריך לחשב אותו יחסית למספר המאומתים לפני שבועיים. מדי פעם איזה שדר טלוויזיה טורח להזכיר את זה, אבל רק כהערת אגב ובלי לתת לזה לשנות את המלל המקדים שהתעלם מזה לגמרי. משוים כל הזמן את מס' החולים קשה/מאושפזים למה שהיה בגל קודם *באותו מספר מאומתים יומי*, ואם מישהו צריך דוגמא לחישוב חסר ערך הרי היא מונחת לפניו. מה כל-כך קשה בהשוואה עפ"י מס' המאומתים של לפני שבועיים? גם היא לא מדויקת, אבל עדיפה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא מסכים אתך. מדוע שבועיים ולא שבוע או 10 ימים או 3-5 שבועות כפי שאני חושב. השוואה ביחס למספר המאומתים היא לא פחות טובה והיא כן יכולה להעיד על התפתחות מתונה יותר של יחס החולים קשה. הבעיה היא שבגל הרביעי שיא המאומתים ביום היה 11347 ואילו מספרם אתמול היה 10693. כך שבקרוב מאד לא נוכל לבצע את ההשוואה או שההשוואה תהיה לא אמינה בגלל שקצב הבדיקות יגביל את מספר המאומתים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הדגמה של הטעות הנפוצה הזאת היתה בערוץ 12 ביום שישי. מר קושמרו השווה את הדלתא והאומיקרון מבחינת מספר החולים קשה שמתווספים כל יום כשמספר המאומתים שווה (10,000) במקום להשוות את מספרי המאומתים שבוע או שבועיים לפני התאריך בו מסתכלים על החולים קשה (בהתאם לזמן הממוצע שלוקח מההדבקות עד ההחמרה). כמה "משמח" היה לראות רק 12 קשים כעת לעומת 78 בגל הדלתא, וכמה (לא) מפתיע לראות שהפער הולך ונסגר במידת מה. אני לא יודע איזה תאריכים שימשו להשוואה בטלוויזיה, אבל מצאתי שב-13/9/21 היו באמת כ- 10,000 חולים ו-78 קשים, וב- 3/1/22 שוב כ- 10,000 עם 13 קשים וזה הכי קרוב לנתונים שהם הראו. במבט על 10 ימים לאחור במקום 10,000 חדשים היו 2664 בגל הקודם לעומת 1790 כעת, כלומר בערך פקטור 1.5, ואותם 12 שלנו היו צריכים להיות מנורמלים ל-20. עדיין לא רע - במיוחד בהתחשב בכך שהדלתא עוד עימנו ותורמת את חלקה - אבל קצת פחות טוב. קצת הופתעתי מהתוצאה הזאת כי חשבתי שהפער יהיה גדול יותר, ואני משער שבימים האלה שגיאה של 50% נחשבת לזניחה. שיהיה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
באותה פתיחת שידורים ביום שישי קושמרו פלט לפחות 3 שטויות שההשוואה שהבאת היא הקטנה שבהם. נזכרתי במה שאמר דן אריאלי: המסוכנים ביותר הם אלו שקראו מעט על המושא ובטוחים שהם יודעים עליו הכל. קושמרו החליט שסופסוף הפרופ' לס צדק והקורונה הפכה לשפעת עונתית ושהנתון של מאומתים כבר לא מעניין והבעיה היחידה היא סתימת בתי החולים. הקושיה של איך בתי החולים עשויים להיסתם אם האומיקרון אינו אלא דמוי שפעת עונתית, מן הסתם לא עלתה על דעתו. לא זו בלבד, שהדלתא עדיין כאן, שמאומתי האומיקרון עשויים לחלות פחות בגלל שהם מחוסנים (הצהרה שתבדק בארץ בקרוב), שילדי בתי הספר מפיצים את האומיקרון כאש בשדה קוצים ושהממשלה כאן מראה חוסר יכולת להסתגל למותה הפתאומי בטרם עת של הדמוקרטיה הליברלית המערבית. במצב של משבר אקלימי ופריצת מגיפה, זכותם של מתנגדי החיסון לקדוח חור בתחתית הספינה הנושאת אותם ואותנו אינה בעדיפות כלשהי. אין שום היגיון להתיר כניסת בלתי-מחוסנים למקומות עבודה, בתי ספר, מוסדות ציבור ואפילו שירותים ציבוריים. דוקא ההשוואה של מאומתים מול מאושפזים באותה נקודת זמן היא הפחות בעייתית. למעשה מס' המאומתים היום מושווה לממוצא המאומתים ב-10 הימים האחרונים וה-10 הזה אינו חקוק באבן. אורך התקופה יכול להשתנות בין וריאנטים וממילא הוא מעין גבול של פילוג רחב ונשאים מסויימים יכולים להפיץ את הוירוס גם חודש לאחר הידבקותם. מאחר וממילא אין דרך דפיניטיבית להצגה של מאומתים/מאושפזים גם הצגת המאושפזים מנורמלים לפי מספר המאומתים באותו זמן עשוייה להצביע על קצב צמיחה שונה של יחס הח"ק למאומתים. על קושמרו אפשר להגיד רק שאפאחד לא הצטער על מילים שלא אמר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"איך בתי החולים עשויים להיסתם אם האומיקרון אינו אלא דמוי שפעת עונתית" - בקלות, אם אומיקרון גורם למחלה חמורה כמו שפעת הרי שבגלל שכיחותו הגדולה הוא יתרום למערכת הבריאות הרבה יותר חולים קשים ממנה1. מאחר וגם בלעדין השפעת העונתית מביאה חלק מהמחלקות לתפוסה של יותר ממאה אחוזים, האומיקרון עלול להתגלות כבעיה גדולה מאד. כל עוד הבלתי מחוסנים זוכים לאותו טיפול2, אם לא לטיפול טוב יותר, כמו הבלתי מחוסנים, זאת בעיה של כולנו. הבעיות עליהן אתה מצביע בטיפול הממשלה במשבר, בין אם אני מסכים איתך ובין אם לאו, אינן קשורות למידע הלא נכון (או נכון אבל לא רלוונטי) שחוזרים ומציגים בפנינו, וגם אם יש בעיות גדולות יותר מ"ההשוואה של מאומתים מול מאושפזים באותה נקודת זמן היא הפחות בעייתית" הן, לכל הפחות, נובעות מקושי אמיתי. את "למעשה מס' המאומתים היום מושווה לממוצא̶ע המאומתים ב-10 הימים האחרונים וה-10 הזה אינו חקוק באבן." אני לא מבין. נכון ש"אורך התקופה יכול להשתנות בין וריאנטים" אבל כל מספר חיובי נותן הערכה יותר טובה מאפס, ואני חושב שערשה ימים הם קירוב טוב. גם את "מאחר וממילא אין דרך דפיניטיבית להצגה של מאומתים/מאושפזים גם הצגת המאושפזים מנורמלים לפי מספר המאומתים באותו זמן עשוייה להצביע על קצב צמיחה שונה של יחס הח"ק למאומתים" אינני מבין, כלומר עפ"י הדרך היחידה שאני אולי מצליח להבין, אתה בעצם חוזר בדיוק על מה שאני אמרתי. קושמרו היה רק דוגמא, כמעט כל הפרשנים והפרופסורים עושים את זה. _____________ 1- האמת היא שיש טעם במסע אגרסיבי לחיסון מפני שפעת, ולפחות חלק ממתנגדי החיסון לקורונה יותר פתוחים להתחסן בחיסון ותיק ומוכר משכבר הימים. אה, שכחתי שהוא גורם לאוטיזם. 2- ומה עם מי שלא התחסן לשפעת? לפחות לאלה יש עלה תאנה כי החיסון לשפעת הרבה פחות יעיל, אבל ייתכן שבמצב חירום כמו זה בו אנחנו נמצאים צריך להפעיל סנקציות כלשהן גם כלפיהם. אסור שתהיה להם עדיפות כלשהי שנובעת מההחלטה שלהם לא להתחסן. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לפני שאנו יורדים לחפירות של גוף הדברים, הייתי רוצה להסכים אתך על נקודה מתודולוגית. הקורס הזה של הקורונה לימד את כולנו שמותר וצריך להטיל ספק גם בידיעות שמופיעות בהן המילים מחקר, ד"ר, פרופסור, מומחה וכיוב'. גם אם טרחנו והגענו למחקר עצמו, ואפילו נדמה שהבנו אותו, מותר לי לפקפק מפני שכבר ראינו מחקרים שהפכו את הטפל לעיקר, שהיו נכונים לשעתם ושהזמן הפריך לחלוטין. (קח למשל את כל המחקרים המוכיחים שהקורונה פותחה במעבדות הסיניות, כאשר ברור לחלוטין שאין לכך שום ראיה ישירה להבדיל מהוכחות נסיבתיות). באמרנו זאת, הפסקה הראשונה מסתמכת על הנחה וחצי שאני עדיין שם עליהן סימן שאלה? האם אומיקרון יותר מדבק משפעת? האם האומיקרון אינו יותר מסוכן משפעת עונתית? בעניין חיסוני השפעת, התקופה האחרונה למדה אותי שהעובדה שמשהב"ר וקופות החולים המליצו ואפילו ממנו חיסונים נגד שפעת אינן ערובה כנגד האפשרות שחיסוני השפעת לא היו סוג מסויים של פלסבו. אני צריך שמישהו ינחה ינחה אותי אל מחקר רציני שבדק עם קבוצת ביקורת רצינית ומערכת מעקב אמינה שהחיסונים היו אפקטיביים בסטטיסטיקה משמעותית. כשתוסיף לכך שאפאחד עדיין לא שכנע אותי ששפעת עונתית מסוכנת בדיוק כמו האומיקרון, תבין שאנ לא מתלהב מאכיפת חיסוני השפעת על הציבור. לגבי ה-10 ימים, אני רוצה לנסות להבהיר שהמספר עצמו הוא סוג של הערכה סטטיסטית. העובדות הידועות האחרונות שנבדקו היו ש-95% מן הנדבקים בוירוס הקורונה המקורי, נדבקו בשבועיים לפני שאומתו. מעצמך אתה מבין שמשך הזמן בין ההדבקה לגילוי תלוי די חזק בפרמטרים שחלקם קשורים לוירוס וחלקם לא (כמו למשל העומס במעבדות והשפעתם של אנשי דת נבערים). להניח שההדבקה היתה ב-10 הימים שלפני האימות היא סוג של הנחת עבודה. המהימנות המקומית והזמנית שלה משפיעים על המהימנות של מקדם ההדבקה המחושב. מקדם מדוייק הוא אינדיקציה מצויינת למהירות ההפצה של מגיפה. אבל נניח שהפרמטר המעניין אותנו אינו מספר המאומתים אלא מספר הח"ק שתלוי בעוד פרמטר בלתי תלוי ובלתי ידוע (אלימות הזן), אזי עדיין חצי מהחישוב שלנו הוא ניחוש ולא מתימטיקה. הערכה של מספר הח"ק הצפויים ע"פ עקומות של מאושפזים ביחס למאומתים היא איוולת, אבל היא הדגמה טובה של קצב הצמיחה השונה של הגלים השונים. מה שחמור הוא שקושמרו על סמך חומר הרקע המועט בעליל שהוא קרא, רואה בעצמו בר סמכא לקבוע עובדות והערכות לגבי מגיפה שטטבי המומחים מתקשים לחזות את התנהגותה.אם ברצונו לקבוע מוסכמות ביחס למצבנו האפידמיולוגי, יתכבד מר קושמרו ויציג לנו את המקורות והאסמכתאות שלו. כפי שאתה עצמך אמרת, אריתמטיקה פשוטה מגלה לנו שגם אם האומיקרון פחות אלימה מן הדלתא, היא עדיין יכולה לגדוש את בתי החולים טוב לא פחות ואולי יותר מן הדלתא. במקום מר קושמרו לא הייתי נוטל על עצמי את האחריות של הפעלת צופר ההרגעה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לדיאלוגים שלנו יש נטיה להתפצל ולהתפזר לשבעים כיוונים שונים, מה שמקשה על דיון משמעותי אפילו בנושא אחד. הנושא העיקרי של הפתילון הזה אמור להיות: כדי להשוות את חומרת המחלה בגלים שונים, מספר החולים הקשים החדשים צריך להיות מושווה למספר המאומתים שהיו *לפני עשרה ימים* ולא למס' המאומתים באותו יום. "עשרה ימים" הוא כמובן מספר שרירותי למדי, אבל הוא הקירוב הטוב ביותר שאני מכיר, ובכל מקרה הוא עדיף על פני אפס ימים שנוהגים להראות לנו, כמו באותה דוגמא שהבאתי מערוץ 12. כאשר קצב בגידול של הגלים שונה, כפי שהוא עתה, לאותם 10 ימים יש משמעות גדולה מאד. השאר הם כאמור עניינים שבעיקר מסיחים את הדעת מהעיקר, אבל מאחר והם כבר עלו, הנה תגובותי הקצרות: * "קח למשל את כל המחקרים המוכיחים שהקורונה פותחה במעבדות הסיניות" - אני לא מכיר *מחקרים* כאלה, אבל בהחלט מכיר מאמרים וחוות דעת שסוחנים את האפשרות, וחלקם מוצאים אותה סבירה לפחות כמו האלטרנטיבה. הביסוס הוא בעיקרו נסיבתי, בין השאר מכיוןן שסין לא משתפת פעולה (וזאת עצמה נסיבה מחשידה). מצד שני, אין ספק שלא כל "מחקר" ראוי לתואר הזה, וגם בין הראויים יש כאלה שיתגלו בהמשך כשגויים. * "האם אומיקרון יותר מדבק משפעת?" - עכש"י אין בזה שום ספק, אבל לא חיפשתי מחקרים. * "האם האומיקרון אינו יותר מסוכן משפעת עונתית?" אני לא יודע, ובכלל "שפעת עונתית" עצמה משתנה במידת חמורתה משנה לשנה. כל ההשוואה לשפעת הגיעה הנה דרך השאלה "אם האומיקרון לא יותר מסוכן משפעת, על מה התבהלה" והתשובה שניתנה היתה שהמכפלה של מס' בחולים בסיכוי למחלה קשה היא הפרמטר החשוב לצורך חישוב העומסים הצפויים על המערכת. * "אני צריך שמישהו ינחה ינחה אותי אל מחקר רציני [לפיו] החיסונים [לשפעת] היו אפקטיביים" - זה עניין צדדי לגמרי כאן, לכן לא אחפש כאלה. בכל מקרה, לדעתי משרד הבריאות מאמין שהם אינם פלסבו (למה, לכל הרוחות, הוא ירתה להזריק לנו פלסבו?) ולכן אני חושב שטוב היה עושה לו היה מפנה קצת יותר תשומת לב ציבורית גם אליהם. חולה שפעת שמצבו קשה מכביד על המערכת כמו חולה קורונה במצב כזה, וייתכן שחלק ממתנדי החיסונים היו קלים יותר לשכנוע כשמדובר בחיסון ותיק שאינו מבוסס על הזרקת חומר תורשתי. * קושמרו עצמו מעניין אותי כקליפת השום, ואם יש לי טענות הן אינן מופנות לקריין אלא למי שחיבר עבורו את האייטם הזה, ולמומחים רבים שעושים אותה שגיאה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מסכים לכל הנקודות, ומוסיף את השנקל שלי: - עשרה ימים נשמע לי לא רע. ההערכה שלי היא 12, אבל זה לא עקרוני. מצדי שיקחו 7 ו 14 ויעשו ממוצע על התוצאה. כל הטעויות האפשריות בהערכה מתגמדות מול השגיאה הגסה באי התחשבות בדיליי בכלל. - וודאי שאומיקרון מידבק יותר משפעת. ככל שאני יודע מקדם ההדבקה של שפעת הוא 1.9 (אם כי אני חייב להסתייג שככל הנראה בשפעת לא בדקו מעולם אסימפטומטיים) - לגבי המסוכנות צריך להתייחס לשכבות הגיל, אבל בגדול אם אלפא היה קטלני פי 30 משפעת (עבור אוכלוסיה לא מחוסנת) אז אומיקרון פי 20? - ראיתי פעם מספר שאומר שחיסוני השפעת יעילים ב 70% במניעת הדבקה, ויותר מזה במניעת אשפוז. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הערה קטנטנה - המספרים שאני מכיר לגבי חיסוני שפעת הם שהם יעילים במניעת מחלה ב-40-50 אחוז בשנה מוצלחת, וכחצי מזה בשנה פחות מוצלחת. וזה בגלל שהוירוסים משתנים כל כך מהר, שהחיסון מתקשה לקלוע לוירוסים של אותה שנה |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני רק זוכר שלפני כמה שנים התברר שהחיסונים לשפעת אינם יעילים עבור אנשים זקנים, אבל זה לא גרם לי להפסיק להתחסן מדי שנה. מאז 2005 לא חליתי בשפעת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לפי קופ"ח מכבי (התוצאה העליונה שעלתה לי בגוגל) "על פי פרסומי ארגון הבריאות עולמי, יעילות החיסון נגד שפעת בקרב מבוגרים (עד גיל 65) בריאים עומדת על 70%-90% ואילו אצל בני 65 ומעלה היעילות נמוכה יותר - החיסון מצליח למנוע רק 50%-60% ממקרי המחלה." לפי ויקירפואה (התוצאה השניה) יעילות החיסון נמצאה גבוהה מאוד (70 עד 100 אחוזים), כאשר קיימת התאמה בין זני החיסון לבין הזנים של המחלה באותה עונה. היעילות נמוכה יותר (40 עד 60 אחוזים לערך) כאשר אין התאמה כזו, או כאשר המתחסנים הם קשישים ותינוקות; אולם, גם אז היעילות נגד סיבוכי המחלה נשארת גבוהה, ומעריכים כי יעילות החיסון במניעת אשפוזים עקב סיבוכי השפעת בקבוצות הסיכון היא סביב 65 עד 70 אחוזים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לפי הטבלה הזו, של ה-CDC, הממוצע במיליניום הנוכחי הוא בין 30% ל-40%, ונדיר למדי שהיעילות בשנה מסוימת עולה על 55%. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אולי בקרוב נקבל חיסון אוניברסלי לשפעת. וכדי לאזן קצת את האופטימיות: ההיפותזה לפיה מחלות נוירולוגיות וניווניות רבות הן למעשה סיבוך מאוחר ומושהה של מחלות ויראליות "קלות" קיבלה לאחרונה חיזוק. המקרה של שלבקת חוגרת כבר ידוע ממזמן, ולכך מצטרפת עכשיו טרשת-נפוצה שאולי מתגלה כסיבוך מאוחר של מחלת הנשיקה. עד עכשיו לא לקחתי ברצינות את החששות מ-Long Covid. עכשיו אני חושש שהחשש אולי מוצדק. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
חיסון אוניברסלי מפני שפעת יימצא שנה לאחר ייצור תעשייתי של חשמל בכורי היתוך. ראה דיון 3365 | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ובל נשכח גם את זה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מקווה שלא נגמר להם הכסף והם מנסים ללמוד מה הכשיל את החיסון הזה, לא רק בגלל מחלת השפעת ("שפעת?" ירעים יורם לס "כולה אומיקרון!") אלא בגלל העניין הכללי באינטרקציות בין מערכת החיסון לנגיפים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לדעתי החדשות לגבי הקשר עם מחלת הנשיקה הן חדשות טובות, אם כי אני משער שלו הייתי ממחלימי EB הייתי מרגיש אחרת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שאתה "מסתייג" לחינם. אם תקרא את התגובה שלי תבחין כי הכוונה לא היתה לפתוח בדיון מעמיק בכל הנושאים שהוזכרו, אלא להתיחס בקצרה לפחות לרוב הנושאים שהעלית בתגובתך עליה הגבתי. נוותר לכן על המשך הדיון בכל הנושאים ה"אחרים", פרט לאחד שבו דעתי הפוכה ב-180° לדעתך: חיסוני השפעת אפקטיביים? וגו'. "למה, לכל הרוחות, הוא ירצה להזריק לנו פלסבו?" - אחרי שנתיים של וירוסים, חיסונים ובוסטר שלישי גלידה, עוד צריך לספר לך שלרוב המומחים אין מושג ירוק. זוהי שיטת העבודה עתיקת היומין של רופאי האליל והרופאים בכלל: בין שהחולה הבריא ובין שהוא נפטר, לא נשאר מי שיתלונן. האם אני צריך להוכיח לך שלפעמים ממסדים עושים מעשים שבדיעבד מתבררים כחסרי שחר לחלוטין? אני מאמין שכן ניסו לבדוק את התועלת של חיסוני השפעת באופן סטטיסטי. האם אני עדיין צריך לשכנע אותך שישנה אפשרות שגם אחרי הניסיונות הללו איננו יודעים את התשובה? אני גם לא מבין, מדוע אתה חושב שחולי שפעת, אפילו קשים, מכבידים על המערכת כמו חולי קורונה. אני לא חושב שמתיחסים לחולי שפעת כחולים הטעונים בידוד. חלק גדול מהעול בטיפול בחולי הקורונה הוא הצורך לבודד אותם ולמגן את הצוות המטפל בהם. לגבי העניין העיקרי של עשרת הימים, אני חושב שאתם פשוט מערבבים בין הפרמטרים. יש כאן במשוואות 4 פרמטרים. ישנם מספר המאומתים החדשים היום ומספרם לםני 10 ימים (נניח), שהיחס ביניהם, הוא הוא מקדם ההכפלה. ישנו מספר הנשאים הפעילים, שהוא מעין אינטגרל של מספר המאומתים החדשים (פחות ה"מחלימים" למיניהם). ולבסוף ישנו מספר הח"ק המאושפזים שהוא פונקציה של מסםר הנשאים הפעילים. אם היה מדובר בהשוואה של מקדם ההכפלה כנגד מספר הפעילים, הייתם צודקים. מאחר והגלים רק דומים ולא חופפים (במובן הגאומטרי), ברור שמספר הפעילים אינו המשתנה החופשי הנכון. אתה עשוי במקרה זה להשוות את מקדם ההכפלה בתחילת גל א למקדם בשיא גל ב. העניין הוא שדובר כאן בהשוואה של מס' הח"ק כנגד מס' הפעילים. השהיית הזמן כאן היא בכלל לא 10 (ההשהייה בין ההדבקה לבין האימות), אלא משהו אחר (ההשהייה בין הגילוי לבין המחלה הקשה) שספק אם יש לו ממוצע בצורת שיא (נראה לי פילוג די אחיד בין ימים ספורים לבין שבועות ואפילו חודשים). נכון שיש השהייה בין שיא הפעילים לשיאי האשפוז, אבל לדעתי המספר הזה הוא בוריאציה גדולה ולכן לא דובר בו רבות. בגלל ההשהייה, להשוואה בין רמות אשפוז ביחס למספר הפעילים באותו זמן אין תוקף מתמטי, אבל כהשוואה בין קצבי ההתפתחות של הגל, זה איכשהו בסדר. וגם זה בהנחה שצורות הגל דומות (וזו הנחה לא נכונה כנראה). כמובן שיש קשר בין מספר הפעילים לבין מספר המאומתים החדשים בכל יום, אלא שהקשר אינו כל כך טריביאלי, כפי שהנחתם באופן לא מפורש. מאחר ומה שחפשו כאן היתה השוואה של מידת האלימות של הזנים השונים, להשוואה היה תוקף כלשהו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
חיסונים שיעילים אפילו ב־50% הם חיסונים לא אפקטיביים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מניח שאתה מתיחס כאן לחיסוני השפעת ולא לקורונה. אני פועל כאן ממוטיבציה סובייקטיבית. אני מחוסן כבר די הרבה שנים נגד שפעת (חלק מן הזמן בתשלום וחלק ללא). בכל פעם שחליתי בשפעת הסבירו לי שחוסנתי מוקדם מדי או מאוחר מדי או שזה זן חדש שאינו בחיסון. פשוט התרשמתי שיש כאן יותר מדי תירוצים זמינים. למיטב ידיעתי, בעיקר חוסנו אנשים מעל גיל 55, אשר באופן חשוד, דוקא שם החיסון פחות יעיל. אני לא מתכוון להתווכח עם העובדות, אבל במטותא מה זה יעילות 50%? 50% מה? האם מספר המתים משפעת ירד ב-50%? האם מספר האבחונים של שפעת ירד ב-50%? ימי עבודה שאבדו? האם נערך ניסוי עם קבוצת בקרה שבו התברר שבקבוצת המחוסנים היו 50% פחות מקרי שפעת מאשר בקבוצת הבקרה? מאחר וחיסוני השפעת ניתנו בצורה מאורגנת ע"י קופות החולים, הייתי מצפה לאיסוף מידע סדיר ולמחקר עם תוצאות המוצגות באופן פשוט ומובהק. מעולם לא נתקלתי במעקב או באיסוף נתונים כלשהו. אפילו כאשר אובחנתי כחולה שפעת, אפפעם לא נשאלתי אם חוסנתי או לא. אני מניח שהנתונים נמצאים במחשבי קופ"ח הכללית, אבל כל מיני חוקרים חיישנים השומרים מרחק ממטשא מחקריהם מעוררים אצלי חשדות. לפני הקורונה הייתי אומר לך שאם מוסדות רציניים משקיעים סכום משמעותי ברכישת והפצת חיסונים, מן הסתם הם בדקו שהדבר משתלם מבחינתם גם במאזן הכלכלי. לאחר הקורונה, אני פחות סומך על כך שהכלים למדידה מושכלת של נתונים כאלו נמצאים בידיהם או שהם יודעים לעבוד איתם. יותר מדי פעמים ה"מחקרים" המוצגים ע"י גורמי הבריאות הם ברמה של ניהול ספרי חשבונות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המחקר על השפעת אכן לוקה בחסר. גם מהצד שמעניין אותי עד היום לא מצאתי שום דבר עם בשר על מקרים אסימפטומטיים בשפעת. היה נראה כאילו כל מה שחקרו בשפעת היה רק על בעלי הסימפטומים. אבל היום מצאתי מחקר די חדש (קישור למחקר עצמו בתחתית המאמר) ומלא תובנות כרימון, שמצא שבערך מחצית המקרים בשפעת הם אסימפטומטיים, ושהדבקה חוזרת בתוך אותה עונה היא די שכיחה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יפה. והנקודה שברצוני להדגיש היא שבעידן הטרום-קורונה מוסדות בסד''ג לאומי ובינ''למי השקיעו סכומים באותו סד''ג סביב נושא חיסוני השפעת, ועדיין לא ידענו דבר על העובדות הדי בסיסיות שציינת בתגטבתך. יש אי-הלימה מרשימה מאד בין מימדי ואמצעי ה''מחקר'' לבין איכות ואמינות התוצאות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני קצת פחות ציני ממך בעניין הידע או חוסר הידע של המומחים, אבל אתה צודק בכך ששפעת אינה מכבידה על המערכת כמו האומיקרון בגלל הבידוד. לא לקחתי את זה בחשבון, ובכל זאת כשהרופאים מספרים שוב ושוב שההמחלקות הפנימיות עמוסות גם בגלל השפעת אני לא מבין למה לא מקדישים יותר מאמצים בכיוון הזה. אולי הם פוחדים שאנשים שיתחסנו לשפעת יאבדו את מעט החשק שלהם להתחסן מפני הקורונה, כי הם כבר תרמו כתף או משהו כזה. לעניין עשרת הימים: מדובר על מס' המאומתים החדשים, לא על כלל החולים הפעילים. ברור שהזמן שחולף מראשית התסמינים ועד מחלה קשה משתנה מאדם ולאדם, אבל הממוצע הוא בסביבות 10 ימים, כך שהתייחסות למס' הנשאים לפני 10 ימים נכונה יותר מהתייחסות למספרם באותו יום בו מסתכלים על החולים הקשים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני ממשיך להתפלא על כך שהתרופה כמעט לא מוזכרת לאחרונה, במיוחד מאחר שכל עשר דקות מישהו מתראיין על העומס הצפוי בבתי החולים. אולי פשוט שכחו ממנה והיא מעלה עובש במחסנים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה שבמצב הנוכחי עם זיליון מאומתים העומס בבתי החולים נשאר ברמת ה'צפוי', כבר אומר דרשני. ואולי גם רומז על תשובה אפשרית לפליאתך. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"התחלואה גואה, אך התרופה של פייזר נתקלת בסירוב מצד חולים: הביקוש ל"פקסלוביד" גדול, אך רבים אינם עומדים בקריטריונים. בקרב הזכאים, 30% אינם נוטלים אותה. הקופות מצדן מתקשות להעביר את התרופה לחולים בשל חלון ההזדמנויות הצר." | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אהה, תודה. אם כך לא ממש game changer. | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי |  |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |