בתשובה לע', 02/06/14 6:40
 |
|
 |
||
|
||||
 |
אבל הציבור לא אמור לשבת ולהמתין, חלילה, לקטרקט או לגלאוקומה של תורם כלשהו. אלה שיקולים רנדומליים מכדי שתהיה להם השפעה כזו על בריאות הציבור. הטענה שהתקצוב הממשלתי כרוך במנגנון בירוקרטי אינה ממין העניין - הוא חייב לפעול באמצעות מנגנון כלשהו, שכולל פיקוח, ניתוח נתונים וקבלת החלטות מושכלת, ולא בטלפונים באישון לילה שמבקשים להשפיע טובה על אדם זה או אחר. אם המנגנון הופך בירוקרטי מדי צריך להתריע על כך ולטפל בו בכלים הרלוונטיים. עולה בדעתי דוגמא נוספת לתחום שמתוקצב רבות באמצעות תורמים: האופרה. כל האולמות והברושורים מכוסים בשלל תודות למשפחות שתרמו והנציחו. במקרה זה דווקא היכרתי תודה לתורמים, בשבתי להאזין לאופרה לילדים בביצוע זמרי "מיתר אופרה סטודיו". אבל במקרה זה הפגיעה האפשרית באחרים שלא תוקצבו כמובן מינורית הרבה יותר, אין בה מימד של דחיפות, והיא נמדדת בכלים אחרים לגמרי מאשר הפגיעה שנוצרת באמצעות מערכת בריאות מפלה ואוליגרכית. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שזאת בעיה שמדגישה את הפער בין ערכי צדק תיאורטיים לפרקטיקה שמשקללת אחרת את טובת הכלל. היינו כולנו שמחים למערכת בריאות נפלאה שלא זקוקה ולו לפרוטה אחת מתורמים עשירים (הבה נקרא להם אוליגרכים). מאחר שכרגע אין לנו כזאת, נראה לי שהרווח הכללי של אזרחי המדינה מעשרות (מאות?) מיליוני הדולרים שמוזרמים למערכת הבריאות הוא גבוה למדי. אני מניח שמול הרווח הזה, הפגיעה שנוצרת באמצעות מערכת בריאות שמפלה אוליגרכים היא לא גדולה. למה היא לא גדולה - כי אוליגרכים יש מעט1 (בואי נגזים ונאמר מאה), ולכן מספר הפעמים שהטיפול המועדף בהם פגע בשאר לקוחות המערכת הוא זעום יחסית למספר הפעמים שילדי המחלקה הנוירולוגית הרוויחו מהסידור הזה. הציבור, כמו שאת אומרת, לא צריך לשבת ולהמתין, אבל יכול להיות שהברירה של הציבור היא בין: א. לשבת ולהמתין לגלאוקומה, ולהנות בינתיים ממחלקה נוירולוגית משוכללת; ב. לוותר גם על המחלקה הנוירולוגית, כי תרומות הן לא מספיק שוויוניות ויותר מדי רנדומליות; ג. לממן מחלקה נוירולוגית ומחלקת עיניים, מכספי הציבור (המפוקחים למהדרין כמובן), על ידי העלאה של שני אחוזים במס הבריאות (מהמשכורת, לא מהמס) ובמקרה הזה, נראה לי שרוב הציבור יבחר באפשרות א', ואני לא בטוח שזו לא בחירה נכונה. ואגב, אני לא בטוח שהשיקולים שלו יהיהו מוטעים. 1 ושוב, אני מוציא מהעניין סלבריטאים זוטה ושאר אספסוף, ומתמקד במי שבאמת תורם בעליל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ד. לממן מחלקה נוירולוגית ומחלקת עיניים, מכספי הציבור (המפוקחים למהדרין כמובן), על ידי שינויים בסדר העדיפויות התקציבי של הממשלה. כבר שנים שהממשלה "מייבשת" שירותים ציבוריים של בריאות, רווחה וחינוך (ואפילו דואר), מתוך מגמה להקטין אותם מאוד ולהעביר את רובם לאזור הפרטי/אפור. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נראה לי שבחרת בפתרון הקל - על הנייר - כי 'לכאורה' זה לא עולה כלום: הרי הכסף 'כבר שם'. אבל בעצם הוא לא כבר שם - יש לו מחיר במה שצריך לקצץ: בסל התרופות אולי? להעלות את מספר הילדים בכיתה? להפסיק לממן גנים מגיל שלוש? בעצם זה לא סעיף ד', אלא סעיף ג'(2) - הציבור ישלם את שינוי הסדר הזה, כי הוא יחטוף ממקום אחר אחרי שסדר העדיפויות השתנה. עם זאת שאני מסכים איתך, אני חושב שבמקרה הזה, וויתור על כל כך הרבה הכנסות (שאגב ייתכן ואינן בהכרח ליניאריות בתמיכה הממשלתית - אני בטוח שמי שרוצה לתרום מאה מיליון לבית חולים, ימצא שימוש לכספו, גם אם בית החולים הזה לא עני מלכתחילה) יוציא את שכר הציבור בהפסדו. אני רוצה גם להזכיר, שלפחות בארצנו הקטנטונת, חלק ניכר מכספם של האוליגרכים מגיע ישירות מהציבור עצמו - דרך העמלות לבנקים, לקרנות הפנסיה, השקעה באג"חים בשוק ההון ועוד כהנה וכהנה. אז זה יכול אולי קצת להשקיט את המצפון הטהרני באשר לשימוש הנכון בכסף הזה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה שוחה בתוך שלולית שלא הייתה צריכה להיות. מדיניות הממשלות זה שנים גורסת הורדת מיסים והקטנת התקציב האזרחי. ממילא פירוש הדבר שמוסדות לא יוכלו להתקיים ללא תורמים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"יש לו מחיר במה שצריך לקצץ" - ככה זה בתקציב, יש סדר עדיפויות משתנה ותמיד השמיכה תהיה קצרה מדי. מדוע תחום הבריאות חורג מכלל זה ודווקא בו צריך להסתייע בתרומות? (ע"ע תגובתי הקודמת שבדקה שימוש מסיבי בתורמים, עם "דרישות" בתמורה, בתחומי תקציב אחרים). זה אמנם כספו של הציבור במקור. אבל האוליגרכים לא חושבים או מתנהגים כך. מעניין באמת לבדוק מהו נוהל התרומות המקובל בארה"ב - האם ביל גייטס למשל דורש או מקבל איפשהו יחס מפלה כנגד תרומתו (חוץ מכבוד וקרדיט)? ומה עם וורן באפט? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
את באמת חושבת שכשביל גייטס נכנס לבית חולים הוא לא מקבל יחס מועדף? איפה את חיה? וזה עוד לפני שהזכרנו שבארצות הברית אין ביטוח כללי, ואני בטוח שהביטוח שגייטס יכול לממן מלכתחילה עדיף על זה של 99.9% משאר האמריקאים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש בארה''ב, משנים, ביטוח כללי מסוים ששופר כידוע ממש לאחרונה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בוא נדבר על לפני ה'שיפור' האחרון: זה אותו ביטוח 'מסוים' שאמריקאים שאין להם ביטוח נוסף ממקום העבודה או מתשלום אישי גבוה (עשרות אחוזים מהאוכלוסיה דרך אגב), נמנעים בגללו מלעשות טיפולי שיניים, ומללכת לחדר מיון בגלל נקע או שבר, כי הם לא יכולים לממן את זה. רק כדי שיהיה ברור על מה מדובר כאן. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אמריקאים ללא ביטוח רפואי היו יכולים ללכת לחדר מיון לטפל בנקע או בשבר. הצרה היתה, כמובן, שהם יכלו ללכת לבי''ח מסוימים ושם לחכות בתור. הם גם לא יכלו לקבל רפואה מונעת וכו'. תוכנית המדיקייר הפדרלית ביטחה ומבטחת מבוגרים. ההערה שלי נועדה להבהיר שדמוניזציה זה בסדר אבל גם העובדות שוות משהו. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
סרט שעסק, לא במוצהר, במדיניות הבריאות האמריקנית (לפני ששונתה) היה ''הכי טוב שיש''. יש שם יאפי אמיד שנאלץ לפשוט רגל בגלל הטיפולים אחרי תאונה שעבר, ואם חד הורית שבנה חולה האסטמה זוכה ליחס מחפיר במערכת הבריאות הציבורית. כשהיא מקבלת הפניה לרופא פרטי (במימון ג'ק ניקולסון) היא נרעשת לשמוע שמעתה תוכל להתקשר אליו למספר האישי במקרי חירום. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הדברים ידועים ואין נסיון לייפות מצב שבו כ-40 מליון אמריקאים היו ללא ביטוח בריאות [פרטי]. קרי, נאלצו להישתמש במה שהמערכת הציבורית הית המוכנה להקצות להם. צאי וראי שגם מי בקרב מי שכן היה לו ביטוח רפואי היו רבים שנאלצו להתמודד עם התעללות של חברות הביטוח בכל מיני אספקטים, והדברים ידועים גם כן. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם הדברים ידועים, לא כל כך ברור לי למה אתה מנסה להראות כמה נפלאה מערכת הבריאות האמריקאית, ועוד באופ-אוף טופיק על הדיון בהבדל בין ביל גייטס לאמריקאי הממוצע. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אנא חזור וקרא את מה שנכתב כדי שתוכל לחזור בך ממה שכתבת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ביל גייטס לא תורם דווקא לבתי חולים אלא לקרנות מחקר, למשל, או לחינוך בעולם השלישי (אאז''נ). במקרים האלה המושג ''יחס מועדף'' כבר לא כל כך פשוט. ודי ברור שבתור עשיר ומפורסם הוא זוכה ליחס מועדף במקומות רבים שאליהם הוא מגיע - זה לא קשור לעניין התרומות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אז אולי גם בארץ ענין התרומות הוא משני? (מה שרק מקטין את הבעייתיות של התרומות עצמן). ןמכיוון אחר - כמו בנושאים אחרים, עצם הפוטנציאל העצום שלו לתרום כבר משפיע על היחס. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לעניין הפוטנציאל שלו כתורם: אולי הוא לא תורם, אבל יש סיכוי טוב מאוד שהוא מכיר תורם אחד או שניים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כן, זה רק מחזק את הטיעון שלי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אנשים מפורסמים תמיד יזכו לתשומת לב נוספת, ולו כדי שיהיה ללא-מפורסמים מה לספר בבית. זה אכן די ציני ופאתטי לתת למישהו יחס מועדף בתקווה ש''אולי הוא יתרום''. דא עקא שברבש עושה בדיוק את זה (במקרה שלו זה לא פאתטי, כי התרומות מגיעות, אבל עדיין ציני). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
את לגמרי פיספסת את הטיעון שלי. אני לא טענתי שזה ציני או פאתטי. אני טענתי, שביל גייטס (ומקביליו אצלנו) יקבל יחס מועדף, בלי קשר לכמה הוא אישית תרם בדיוק לאותו בית חולים. צפריר כמדומני הגדיר את זה כ'פוטנציאל', אז אני אאמץ את ההגרה - מי שהוא תורם פוטנציאלי, יקבל יחס מועדף בלי קשר לכמה תרם ספציפית. מאחר וזה כך, אני חושב שברמה הפרקטית זה שאנחנו מאפשרים לחלק מהתורמים הפוטנציאליים האלה לממש את הפוטנציאל הזה ולגרום ללקוחות בתי החולים לרווח משמעותי, המחיר שהציבור משלם על זה הוא בטל בשישים. ואגב, בתור מנהל מפעל/חברה - אני משתמש במושגים קצת פחות טעונים, אבל לדעתי תקפים לחלוטין למקרה המדובר - אני הייתי לא רק מצפה, אלא דורש מהמנכ"ל (ברבש כאן) להתנהג יפה למשקיעים פוטנציאליים כשהם באים לביקור. התנהגות הפוכה עשויה להיות ראויה לגנאי, או סתם להראות שהמנכ"ל מועל בתפקידו. גם כלקוח של החברה (==פציינט), אני חושב שציפיות דומות הם מאד סבירות ואף רציונליות2. 2 שוב, משקיעים פוטנציאליים - בניגוד לסלבריטאים דה לה שמאטה ושכמותם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
העיקרון שלך אולי מובן מהבחינה האנושית, אבל מקומם מוסרית: זו לגמרי מדיניות איפה ואיפה - וכאן היא אפילו לא מבטיחה פירות אלא נעשית בתור "השקעת הון סיכון" שאין ערובה שתישא רווח (אם נותנים לכל העשירים יחס מועדף, למה שכולם יתרמו? גם הם יכולים להיות ציניים, לקבל את היחס המועדף ולהמשיך הלאה, או לחלופין להאמין שהתייחסו אליהם כך בגלל אישיותם הקורנת). איך אתה מבטיח שהצד השני של התנהגות צוות בית החולים לא יהיה הפקרה צינית, על בסיס אותו עיקרון, של כל אלמוני שלא שייך לאלפיון העליון? לנהוג כסניטר ולהסיע אדם זר לך, רק בגלל עושרו, בכיסא גלגלים זה "להתנהג יפה"? במילון המושגים שלי זה "להתרפס". |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
איך אתה מבטיח שהצד השני לא יהיה הפקרה צינית של 99.99% של כל שאר אלפי המקרים שמגיעים אל בית החולים מדי יום? פשוט מאד, בית חולים שזה יהיה המוניטין שלו (מוניטין מחברים, מכרים, אנשים רגילים שהיו שם, ככה אני בדרך כלל מקבל ביקורות על בתי חולים, אני מניח שגם את), אף אחד לא יבוא אליו, ואז לא יעזרו לו כל 75 הטייקונים שהוא מסיע בכיסא גלגלים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עד כמה מוניטין מפי השמועה מוצדק? מה הסיכוי של בית חולים טוב לקבל ביקורת גרועה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תמצע כל רעש שכזה על מאות אלפי ביקורים של אנשים, וייתכן שתקבל אומדן לא רע. אני לא רוצה לזרוק פה קלישאות על חכמת ההמונים, אבל יש לך קריטריון פרקטי לחיי היום יום שהוא עדיף? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
באופן כללי ביקורת רעה מקבלת תהודה רבה יותר מאשר ביקורת טובה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כמה חבל אם כן שאתרים כמו Trip Advisor ודומיהם לא קראו קודם את כל ההסתייגויות באייל, מה שהיה מבהיר להם מראש עד כמה המודל העסקי שלהם (כן, זה שמתבסס על ביקורות מקהל המבקרים) שגוי, וחוסך להם הפסדי עתק. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
קהל המבקרים במלונות, לא המבקרים המקצועיים בתשלום כמובן. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כבר יצא טריפ אדויזור לכלבים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ענית לי פרקטית, אבל דיברתי מוסרית. חוץ מזה, לעניין הפרקטי: ל"אנשים הרגילים" בדרך כלל אין ברירה אלא להגיע לבית החולים באזור שלהם, ולעתים בדחיפות. זה לא שחולה מצפת יכול להחליט שביה"ח שלו לא מוסרי ולכן ייסע לבאר שבע. וקשישות שתקעו אותן במסדרון לא קמות והולכות בחמת זעם. הן קהל שבוי. (זה לא הופך לדיון שו"ח, נכון?). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם מתייחסים לתרומה כאל כסף ש"מגיע" לבתי החולים ו/או למטופלים באותם בתי חולים, אולי היה אפשר לדבר על איפה ואיפה. אבל תרומה היא כסף שהתורם לא חייב לשלם ובית החולים הוא עסק רפואי בבעלות ממשלתית. ניתן לטעון על איפה ואיפה במקומות שאינם פועלים לפי מודל עסקי. וכשאני מדבר על מודל עסקי, אני מדבר על מקום שמוכר פריטים ומספק שירות וגובה תשלום עבור השירות והפריטים לפי הצריכה. לכן מקום שאינו פועל לפי מודל עסקי זה משטרה, בית משפט, משרדים ממשלתיים וכו'. בית חולים מוכר תרופות וציוד נלווה ומספק שירות רפואי. בתי החולים מתקיימים (לפחות בתיאוריה) מתשלומים עבור השירותים והתרופות. בהרבה עסקים אחרים, מנהל העסק ו/או עובדיו ישמחו להתרפס בפני לקוח כבד שנותן עיסקאות טובות ומשאיר טיפים ענקיים. על אחת כמה וכמה במקרה המדובר שבו הטיפ הנדיב לא נכנס לכיסו של מר ברבש אלא משמש לתועלתם של שאר האזרחים שמתלוננים על האפליה ועל העיכוב. אותם אפליה ועיכוב שבזכותם הם מקבלים שירות וציוד טובים יותר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מטרתו של ארגון עסקי היא הכנסות תוך יצירה של תהליך שבו הרווח הולך וגדל עם הזמן תוך תחרות עם מתחרים, וזאת בתמורה למכירת שירותים או מוצרים שאינם חיוניים (בהגדרה הבסיסית ביותר של המלה). בי״ח ובמיוחד בי״ח ממשלתי (בדומה לבתי ספר) מטרתו להעניק שירות רפואי חיוני תוך יצירת תהליך של הרחבת והעמקת הכיסוי של השרותים הרפואיים, עם מאמץ לשמירה על איזון תקציבי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
1. רון כבר ענה לך. 2. "בית חולים מוכר תרופות"? ממתי? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
1. נראה לי שאתה בוחר להגדיר ככה את המטרות של ארגון עסקי. אני הייתי מגדיר בפשטות את המטרה של ארגון עסקי כדי להרוויח. יש ארגונים שכדי להרוויח, מתחרים באחרים. יש כאלה שלא מתחרים כי אין להם מתחרים, או כי ממילא אנשים יבואו או מסיבות אחרות. ברמה מסויימת ישנה תחרות בין בתי החולים, אם כי ברור לכולנו שהם לא יכולים לפרסם את עצמם במבצע: בוא לקבע שבר וקבל טיפול טחורים מתנה! אבל כשאנשים שוקלים לאיזה בית חולים הם ילכו, הם שוקלים איזה בית חולים מעסיק את המומחים הגדולים יותר, מחזיק בציוד חדיש ומשופר יותר ונותן שירות טוב יותר. מטרה של רווח קיימת בבתי החולים, בגלל שכל ארגון זקוק לכסף. ברור שהכנסות יתרות על הוצאות מובילות לקריסה. ארגון מורכב כבית חולים תלוי מאוד בציוד יקר ותחזוקה שוטפת. כשבית החולים מרוויח טוב, הוא יכול לתת שירות טוב יותר, לתחזק טוב יותר את הציוד ולשלם למומחים הראשונים בתחומם כדי שיעבדו אצלו. יש הבדל בין בית חולים לבית ספר. לבית הספר באים כולם ומקבלים פחות או יותר את אותו השירות. התלמידים של בתי הספר הכפופים לחוק חינוך חובה לא משלמים לבית הספר לפי שעה, לפי כמות השיעורים והידע אותו צבר התלמיד. בית הספר נמצא שם. תוכנית הלימודים קיימת והממשלה משלמת משכורת כללית לצוות. לבית החולים בא מי שחולה או פצוע. כל אחד מקבל טיפול ושירות שונה בהתאם לבעיה שלו. כל אחד משלם בצורה שונה בהתאם לטיפול אותו הוא מקבל. בכך אני רואה בבית חולים מקבילה לארגון עסקי בשונה מבית ספר שהמסגרת שלו די מצומצמת באפשרויות ומרובעת ברמת הפרטנות המוצעת לכל תלמיד. אני חושב שההגדרה של עסק כאחד שמוכר מוצרים שאינם חיוניים, היא הגדרה שגויה. בתי העסק משווקים מוצרים חיוניים מאוד. לחם, חלב, מים מינרלים, בית מרקחת מספק תרופות, חברת המים גם היא עסק... האם עסק מפסיק להיות עסק ברגע שהוא מספק מוצרים חיוניים? 2. בית חולים מוכר תרופות ממתי שהוא מטפל בחולים. התרופות לא נמכרות על המדף כמו בבית מרקחת רגיל, אבל החולים מקבלים תרופות במהלך הטיפולים שלהם וזה נכלל בחשבון אותו אמור לשלם הלקוח. מה שבדרך כלל אנחנו לא מודעים לו כי טיפולים רבים ואישפוז שגרתי מכוסים על ידי קופת החולים. טבליות, זריקות, ערוי, תחבושות, תפרים... לא מחלקים את זה בחינם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ענית לי ולרון יחד. התרופות שבית החולים "מוכר" מגולמות בתוך החשבון הכולל שלו (אותו כולנו משלמים במסגרת המס, אבל זה לא קשור לעניין, כי אם זה הולך לכיוון של דיון שו"ח אני בחוץ). בכל אופן, כתבת: "בתי החולים מתקיימים (לפחות בתיאוריה) מתשלומים עבור השירותים והתרופות. בהרבה עסקים אחרים, מנהל העסק ו/או עובדיו ישמחו להתרפס בפני לקוח כבד שנותן עיסקאות טובות ומשאיר טיפים ענקיים". ובכן, התפר בין שני המשפטים שלך בא לטשטש את ההבדל שבין שני סוגי ה"חוזים" - 1) מתן שירותים חיוניים כחלק ממערכת ממשלתית שכוללת תשלום מסים; 2) תשלום אישי על סחורה ספציפית וקבלתה מידי הסוחר. שני ה"חוזים" שונים זה מזה בהנחות היסוד שלהם והטשטוש שלך בא לדמות את 1 ל-2. ולא היא. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המס הוא תשלום ביטוח. וכבר ציינתי שאנחנו לא נותנים את הדעת על עניין התרופות בגלל שבדרך כלל אנחנו לא משלמים באופן ישיר את הסכום. אבל כל תרופה וטיפול שאינם כלולים בסל הבריאות פתאום מראים לנו כמה המס שלנו משלם. ואז אנשים רוצים להכניס את זה ואת זה ואת זה לכיסוי של אותו תשלום מס/ביטוח, בלי השוואה בין רמת ההוצאות וההכנסות במחזור הזה של גביית מיסים/ביטוח בריאות ותקצוב התרופות והרפואה הציבורית. את טוענת שיש שני חוזים שונים שטשטשתי את ההבדל ביניהם בעניין יחסי הגומלין בין בתי החולים למטופלים. העניין הוא שהנושא מטושטש כי בתי החולים עונים על שני ההגדרות. הרי בתי החולים כן גובים תשלום אישי על סחורות ספציפיות או שירותים ספציפיים. בגלל שיש טיפולים רבים שאנחנו לא משלמים עליהם באופן ישיר, במזומן, לפי חשבונית מפורטת שממוענת אלינו, יוצרת אשליה של "שירות חיוני כחלק ממערכת ממשלתית שכוללת תשלום מיסים". אם אדם מסויים אינו מנוי בקופת חולים, כמה הוא משלם על יום אשפוז? כמה הוא משלם על תרופות בסיסיות וטיפולים שגרתיים? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אהמ, לא נעים לי לומר, אבל זו בדיוק המשמעות של תשלום מסים על שירות חיוני: תשלום עקיף ושירות שאינו מכירה ישירה. בית החולים אינו "מוכר" תרופות - הוא מקבל בעקיפין את כספי המסים שלנו ונותן לנו תרופות שנקנו בחלק מהם. הקבלה עקיפה והמכירה עקיפה וזה הכוח שלהן - כי זה אחד הדברים שאמורים למנוע מהצוות בבי"ח לשכנע אותנו לקנות תרופה יקרה או טיפול יקר במיטב כספנו גם כשאלה לא נחוצים. נכון, יש מקרים שבהם ביה"ח יתעקש למשל לאשפז אדם כדי לקבל עבורו החזר (למשל יולדות שמסרבות להתאשפז אחרי הלידה עוברות מסלול בירוקרטי מפרך). ויש מקרים שבהם ביה"ח ממציא שירותים חדשים שעליהם משלמים ישירות סכום גבוה יותר (טיפולי רפואה משלימה למשל). אבל זו לא תמצית השיטה אלא סטיות מקוממות ממנה. מבחינתי אני לא צרכנית/לקוחה של ביה"ח אלא מבוטחת שלו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה משנה מאיפה בית החולים מקבל את הכסף? ואם יש לי דלקן ואני ממלא בתחנת הדלק ולא משלם להם במקום, זה אומר שהם לא מוכרים לי דלק ולא מקבלים כסף על הדלק ולא צריכים להחזיק את עצמם במאזן רווחי? הרי את העניין של שיווק טיפולים כבר הזכרתי לעיל. ברור שבית החולים לא יכול לדחוף לנו טיפולים בלי קשר, כמו שמוכרים לנו חטיפים וחבילות טישו. אבל את התשלומים הוא מקבל לפי כמות וסוגי התרופות והטיפולים שהוא נותן. מבוטח הוא לא צרכן? ביטוח זה לא עסק? כל עוד בית החולים מקבל את התשלום לפי טיפול ומוצרים שניתנו למבוטח, וכל עוד הוא תלוי בתשלומים ולקוחות שמגיעים אליו בגלל ציוד וצוות שממומן על ידי תשלומים ולקוחות, צריך לעודד לקוחות/מבוטחים שמכניסים כסף טוב. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כן, מבוטח *בידי המדינה* אינו צרכן, וביטוח *בידי המדינה* אינו עסק - כי למרות שיש לדאוג לכך שהשירותים החיוניים הממשלתיים יהיו יעילים במידה סבירה, לא הרווחיות ולא הצמיחה אמורות לעמוד בראש מעייניו של מנגנון כזה, אלא מתן שירותים לאזרח. ו"אזרח" הוא גם ובעיקר הזקנה במסדרון, שאין לה כוח / קשרים / כסף. מבוטחים ש"מכניסים כסף טוב" לא חייבים את מערכת הבריאות הממשלתית בשביל טיפול רפואי. הזקנה - כן. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ברקת לדעתי אינך מעריכה נכון את הכוח / קשרים / כסף של ה"אזרח" ושל "הזקנה במסדרון". בפרט, זה לא נכון שהם לא "מכניסים כסף טוב". במדינת ישראל, ולא רק שם, האזרח והזקנה במסדרון מימנו והקימו מערכת בריאות העולה בהיקפה, בעומקה ובטווח ביצועיה בהרבה על כל אותם מערכות פרטיות שאותם אמורים האריסונים, הלבייבים והתשובות לממן לרווחתם. גם מי שהכיר בכוחה ובנחיצותה של כלכלת השוק והתפכח מזמן מחלום הכלכלה המנוהלת והשוויונית, צריך עדיין לדעת שלא כל מה שאמרו מרקס ולנין, בפרט על כוחם של מעמד העובדים ומעמד הביניים, הוא בהכרח היפוכה של האמת. כתבתי תגובה קצת יותר ארוכה פה: תגובה 634302 | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מתן שירותים לאזרח כרוך בקשר הדוק עם רווחיות. שהרי ברור שמוסד שעומד על מאזן שלילי לא יכול לרכוש ציוד ואספקה באיכות טובה ולא יכול לשלם לצוות מהשורה הראשונה. התחזוקה גרועה והשירות לאזרח מידרדר. לכן אני חוזר על החילוק. במקום שבו התיקצוב הוא אחיד וסטטי, ואף אחד לא משלם כלום אלא הכל מגיע ישירות על ידי המדינה - אפשר לדבר על מתן שירות לאזרח שלא כרוך ברווחיות וצמיחה. במקום שבו התיקצוב איננו אחיד וקופות החולים/מטופלים שאינם מבוטחים משלמים ישירות על טיפולים ותרופות, הרווחיות והצמיחה חיוניות על מנת לתת שירות לאזרח. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אנחנו כבר עמוק בדיון שו''ח, מהסוג שנוטה להיות דו שיח בין חרשים, ולכן אני פורשת. ערב טוב. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אל תכעס עלי, אבל הטיעון שלך די מרגיז אותי. מראשיתו אתה מטיל על אלה שאינם מסכימים אתך את האצטלה של "ערכי צדק תאורטיים". ובכך מוציא מכלל אפשרות שיתכן שטיעוניהם פרקטיים לא פחות מאלו שאתה מביא. א. יש בדבריך פגימה בסיסית של "טענה שבלתי ניתן להפריכה". אין שום בית חולים, ולו המפואר שבמפוארים, שחוליו לא ייהנו באופן כלשהו מתרומה פרטית נוספת כלשהי. גם אם 90% מן התרומה תשמש לשיפור רמת החיים של עובדיו ומנהליו, עדיין ייהנו החולים מה-10% הנותר ואולי בעקיפין גם מן היתר. ב. עניין התרומות, בפרט הגדולות (ביל גייטס וכיוב') הוא הרבה יותר שולי לדיון ממה שאתה חושב. גייטס תורם סכומים גדולים למערכות בריאות בעולם השלישי שאין להם ולא תהיה להם שום הזדמנות לצ'פר או להפלות אותו. אנשים כמוהו והרבה פחות ממנו, מלכתחילה אינם צריכים להיות לקוחות של מערכת הבריאות הציבורית ולכן הפיכתם למעין "מבקרי איכות" של המערכת היא חסרת יסוד. אין צורך לציין שרוב בני האדם יהיו מוכנים לתרום ביד רחבה למוסדות הבריאות ובלבד שלעולם לא יזדקקו להם, משובחים ומפנקים ככל שיהיו. ג. יש קו מחשבה נוסף שאצלך מופיע רק בעקיפין, אבל מרבה להופיע בדיונים מסוג זה והוא ההנחה שהמטרה היא להגיע באופן כלשהו להגדלת שביעות הרצון של ה"לקוחות". מערכת הבריאות הציבורית הבריטית, שמחלתה החמורה של מערכת הבריאות הישראלית שמיד אגיע אליה, רק מדגישה את יתרונותיה הן באופן פעולתה והן באיכות הטיפול הממוצע שהיא מעניקה, היא גם אחת המערכת המושמצות ביותר עלי אדמות. מן המפורסמות הוא שאחוז שבעי הרצון משירותיה מעולם לא עבר את ה-25%, ויורשה לי לשער, שאם נבדוק ע"פ "משאל העם" מערכת הבריאות של חוף השנהב תזכה לתוצאות טובות ממנה. ד. למיטב הבנתי, המוגבלת ביותר, הסדרי השר"פ הנוכחיים (רפואה פרטית בתוך המערכת הציבורית) הם בבחינת מחלה קריטית של מערכת הבריאות שלנו. כל ההיגיון של ההסדרים הנוכחיים מתבסס על טיעונים פרקטיים מן הסוג שאתה כל כך ממליץ עליהם - ביה"ח לא יוכלו לקיים את רמת השירותים ה"נדרשת" ללא ההכנסות של השר"פ. טענה זו היא לדעתי פגומה, לפחות משתי נקודות מבט מרכזיות. ודוק, אני מודה מראש שטענותיי להלן אינן בהירות, ישירות ונטולות כל כל ספק סביר, ובכל זאת אני סבור שיש בהן משהו מאד אמיתי ונכון. ה. ראשית, חלק גדול מכספי השר"פ (למרות הכחשות המערכת) הולך ישירות לכיסם של הרופאים ולא לתוך המערכת ואני לא רואה כל אפשרות מערכתית לשנות את זה באופן אמיתי. יתר על כן, מערכת בתי החולים טוענת, שהלקוח ה"רגיל" אינו נפגע מקיומו של השרות המקביל הזה, אלא אפילו נהנה ממנו. אני מניח שלא רבים הפתיים שילכו שולל אחר הטענה הזאת. ו. שנית, מי שבוחן את מערכת הרפואה הפרטית ממש בישראל, לא יתקשה להבחין, שבגלל יותר מסיבה אחת, המערכת הזאת היא די "נחשלת" אחר המערכת הציבורית, מבחינת הגיוון, הטכנולוגיה וחומרת המצבים הרפואיים שהיא מסוגלת לטפל בהם. הנה כי כן, גם כאשר איננו מסתמכים על המוטיבציות הפילנתרופיות של עשיריינו, אלא מתחברים ישירות לכיסיהם כאשר הם עצמם נזקקים לשירותים הנ"ל, עדיין איננו משתווים לעומק כיסו של ה"נדבן" הציבורי הרגיל. כספי המסים (ולא רק מס הבריאות) של הלקוח הציבורי הם שיזמו וסיבסדו את הקמת המבנים, רכישת הציוד ואף את הכשרתם של אותם צוותים שכעת עושים שימוש במיומנותם כדי ל"חלוב" את "לקוחותיהם בעל כורחם". את לימודיו, הכשרתו וניסיונו של אותו רופא פלסטי מפורסם (דב משהו) מימן ה"נדבן הציבורי" ולא אגודת מגדילות השד ושואבי השומן. ואף אותו רופא לגנדרי עצמו אינו מייחד את שירותיו לעשירון העליון ושמח "לקחת" את כספם גם של לקוחות מעשירונים צנועים יותר. גם מוסדות הרפואה הפרטית לגמרי, אינם מקדישים עצמם לרווחתם של אריסון ותשובה, אלא שמחים ל"היטיב" עם משלמי ביטוחים משלימים, כמוני וכמוך. ז. איני מתיימר להציע כאן פתרון בדוק ומלא למחלה ה"ארגונית" הזו, בפרט שאני מודע למורכבות הנושא (הביטוחים המשלימים ושיקולי התקצוב המורכבים). וכן סבור אני שמי שרוצה לומר משהו מועיל ונבון בנידון, רצוי מאד שיהיה מומחה בנושא. ובכל זאת לדעתי יש לעמוד על שני העקרונות הבאים. ראשית אין טעם ואין הגיון לנסות למנוע את המצב שבו אנשים אמידים יקבלו את השירות הרפואי הטוב והנעים ביותר שכספם מאפשר להם. במילים אחרות מערכות בריאות פרטיות הן לא רק הכרח לא יגונה אלא דבר רצוי ממש. שנית, במערכת הבריאות הציבורית, בפרט באווירת חוסר האמינות וחוסר האמיתות של חברתנו, צריך למנוע את התחרות בין הלקוח ה"ציבורי" ללקוח הפרטי. (אינני אומר לקוח משלם, מפני שכאמור גם הלקוח הציבורי משלם, ובמידה ידועה משתתף גם בפירעון חשבונם של הלקוחות הפרטיים ממש). לא חשוב מה אומרים הרופאים ומנהלי בתי החולים, הלקוח הציבורי לא יכול לזכות בתחרות הזו. ח. במילים אחרות, עשיריינו ולא רק הם, צריכים להמשיך ליהנות משירותי רפואה פרטיים, אבל הלקוח שלא ברצונו של מערכת הבריאות הציבורית , לא צריך להפוך, גם זאת שלא ברצונו, למי שגוזל את זמנם ועושק את כיסם של אנשי הצוות בבתי החולים. ט. דווקא בגלל מורכבות הנושא, אני חושב שראוי שאציין שכל מערך הטענות שהבאתי כאן נובע מהרגשתי, שאותה אין בכוחי להוכיח, שטענתם של מנהלי המערכת הרפואית שאי אפשר לקיים מערכת ציבורית סבירה בתקצוב הקיים אינה מדויקת. אם אכן זהו המצב, הוא אינו נובע מתקצוב נמוך מדי, אלא ממערכת שאינה יודעת לפעול באופן ארגוני וניהולי נכון. זה לא שאנו משלמים פחות מדי. זה זה שהמערכת אינה מסוגלת לקבוע ולממש סטנדרטים סבירים ולא אוטופיים של טיפול סביר ולא יודעת (או לא רוצה לדעת) איך למנוע תשלומים חריגים ובלתי ניתנים לכיסוי למנהליה וכוכביה. גם אם עבודתו של מנהל ביה"ח גדול, קשה ודורשת כישורים שאינם בני השוואה, לא בטוח שהוא צריך להרוויח יותר ממנכ"ל משרד התיירות או ממנהל שרות ההסברה של מה שלא ניתן להסביר. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נראה לי שקצפך יצא עלי שלא באשמתי. גם עם סעיף א' שלך (90% הולך לרופאים) וגם עם סעיף ד' (השר"פ) כבר התמודדתי באופן כמותי. מראש אמרתי שהטיעון שלי רלבנטי לתורמים עשירים - דמתקראין 'טייקונים' בדיון הזה, ולא למאות אלפי אנשים שמסוגלים לשלם לשר"פ ולכן וקבל תנאים טובים יותר על חשבון שאר מיליוני החולים.וטענתי שלגבי אותם טייקונים תורמים - ולגביהם בלבד - הרווח של המערכת וכלל החולים מול ההפסד המועט עד מזערי, שווה את הענין. וזאת בעיקר בגלל שטייקונים יש מעט, מעט מאד אפילו, ולכן כמות התורים המועדפים שהם תופסים זניחה לגבי שאר האוכלוסיה. הטיעון שלי לא נטען והוא גם לא רלבנטי לשר"פ על נגזרותיו, שנראה לי שהוא התחום שהעלה את חמתך. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"עם סעיף א' שלך (90% הולך לרופאים) וגם עם סעיף ד' (השר"פ) כבר התמודדתי באופן כמותי" - היכן? "שטייקונים יש מעט, מעט מאד אפילו" - אבל זו אחת הנקודות שהעליתי. הטייקונים המעטים הללו לא יהיו במערכת ולא צריכים להיות במערכת הציבורית בכל מקרה. וגם אם וכאשר יהיו, למידת החנופה וה"פרסונאליזציה" שלה זכו לא יהיה שום קשר לכך וגם לא לגובה התרומות שלהם למערכת הציבורית. כל הטיעון שלך הולך לשולי הדברים של בעיות מערכת הבריאות הציבורית, בזמן שבעייתה הגדולה והעקרונית היא שהיא עושה שימוש בכספי המבוטחים שלה כדי להרוויח עוד כסף וזאת ע"ח הטיפול שהיא התחייבה לתת להם. להוריד את איכות הטיפול בגלל העדר מימון הוא דבר לגיטימי. להוריד את איכות הטיפול כדי להרוויח עוד כסף אינו לגיטימי. אם קניתי פלאפל, איני צריך לצפות לכבד אווז, אבל אם קניתי חלקת קבר של 2 מ', לתת לי 1.5 מ' מפני שדנקנר יכול לשלם יותר על חצי המטר, זה גזל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה בטוח שהטייקונים המעטים הללו לא יהיו במערכת ולא צריכים להיות במערכת הציבורית בכל מקרה? הרי גם לדבריך מערכת הרפואה הפרטית ממש בישראל (ולהערכתי לא רק בה), היא די "נחשלת" אחר המערכת הציבורית, מבחינת הגיוון, הטכנולוגיה וחומרת המצבים הרפואיים שהיא מסוגלת לטפל בהם. אז לניתוח קוסמטי סביר להניח שהטייקונים המעטים הללו לא יזדקקו לשרותיה של המערכת הציבורית, אבל לניתוח לב פתוח, או נוירוכירורגי בהחלט יתכן שגם שועי העם יפנו לקבל שרות מאותה מערכת המשרתת ביום יום את אחד האדם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה צודק במידה רבה מאד. במקרה של מחלה רצינית ובמקרה שלא יוכלו או ירצו להגיע לביה"ח בחו"ל שהרב פירר ימליץ עליו, הם יגיעו למערכת הציבורית. אלא שבמקרה זה בחירת ביה"ח תהיה מושפעת במידה מעטה מאד מכירכוריו של ד"ר ברבש סביבם, ויתר על כן גם תרומותיהם העתידיות לא יהיו בהכרח לביה"ח שבו בחרו להתאשפז. איני מתיימר להיות בוחן כליות ולב, אבל באוזניי יש לטיעונים של ד"ר ברבש צליל מזוייף של רציונליזציות. בגלל הקשר הדי לא ברור בין הטיפול הפרסונלי של הטייקון לבין תרומותיו שלו ושל בני משפחתו, מי יוכל לערוב לנו שהמניע הסמוי של ד"ר ברבש, אינו הרצון להסתופף בחברה ה"נכונה"? מחר יספרו לנו מנהלי בתי החולים, שכדאי להם לתת "הנחות סלב" לאושיות הפרסום והבידור, מפני שהדבר יביא להם "לקוחות" רבים יותר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
באותו ראיון ב-TheMarker ברבש סיפר סיפורים שמדגימים דווקא קשר הדוק בין הטיפול הפרסונלי של ברבש בטייקונים לבין בחירתם לבוא לביה"ח (או יותר מזה, ציפור קטנה לוחשת לברבש שהם חולים, והוא שולח את ביה"ח אליהם) לבין תרומות לאותו בית חולים. נכון שכדי לבדוק את זה ביקורתית צריך להשוות את התרומות שלהם לאיכילוב לתרומות שלהם לבתי חולים אחרים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני חושב שאני מוכן לוותר לך בנקודה זו. גם אם הרושם שלי כי רוב התורמים ששמותיהם מופיעים על המבנים בבתי החולים ובמרפאות, הם יהודים טובים מן התפוצות הוא מטעה וגם אם אקבל כי טיפול אישי מפנק בעתודי הארץ מניב לביה"ח תרומות יפות, אין זה עיקר בעיניי. אני לא רואה את מערכת הבריאות שלנו מתקיימת ללא תרומות בכלל. אני גם לא רואה את הד"ר ברבש עומד ליד מיטתו של יהודי סתם כמוני ואני מוכן בדוחק לקבל אפילו שכמעט לא רואים את הרופאים הבכירים במחלקותיהם, משום שהם עסוקים בהשגת תרומות (בין היתר ע"י ליווי צמוד של חולים יחידי סגולה). מה שמדאיג אותי יותר הוא הפגיעה ברמת הטיפול הסטנדרטי הניתן לקליינטים הרגילים של המערכת, לטובת הטיפול בפציינטים המשלמים. המערכת כאן עשוייה לדפוק את מי שמספק את 80% הראשונים של הכנסותיה לטובת מי שמספק את 20% האחרונים. מעבר לחוסר ההגינות שבאי השיוויון גם על פי קבר, האין מדובר כאן בבעיה של הונאה וסחטנות? נראה שבעניין זה קלעתי לדעת גדולים ובעניין השר"פ, גם שרת הבריאות התרשמה כמוני מן העניין. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מה הקשר? א. זה שסמי עופר בעצמו מקבל קידום בתור: אמנם לא נעים - אבל סה"כ מדובר באדם אחד, ודוחק את כולם בין מספר שעות לבין מספר דקות. מה גם שאם הרופאים נשארים במיוחד בשבילו בסוף היום, הציבור לא נדפק מהסיפור (אלא הרופאים). אם כמות התורמים הייתה מגיעה לרמה כזו שההפרעה בתור לניתוח הופכת להיות מורגשת, אזי כל בעיות התקציביות של מערכת הבריאות הישראלית היו נפתרות כמה פעמים. ב. השר"פ במודל המדובר הוא שכל עם-ישראל המשלם יקבל טיפול אחרי שעות העבודה (השעות בהם חדר הניתוח עומד ריק). אף אחד לא נדפק מזה, להיפך. מוטי העשיר שמקבל ניתוח בשעה 16:05 יוצא מהתור הרגיל של המנותחים מחר ומשאיר את הניתוח של 9:05 פנוי לגבי העני. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ב. למה חדר הניתוח ריק בשעות הללו? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ג. כפי שהוכח בהדסה, שר''פ התקיים גם בבוקר, יכולת מנהלי בתי החולים לפקח על הרופאים הבכירים שלהם שואפת לאפס. (''אני חייב לנתח בבוקר כי...'' ובהמשך כבר אין צורך לנמק וכך לכולנו נדחים ניתוחים בשל הפרוטקציונרים, בדומה לאותו מנתח שהעיד שהקדים לבוא כדי שחברו ומטופלו העשיר לא יתפסו את חדר הניתוח, בבוקר כמובן). שר''פ זו שיטה שחוליה מובנה בה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ב. יום העבודה של רופא הוא כ- 8 שעות. רופא שמתחיל לעבוד בשעה 6:30, למשל, מסיים את יום העבודה שלו ב- 14:30. כיוון שרוב הרופאים מתחילים משמרת באותו זמן, בשעות אחר הצהריים לא נשארים רופאים בכירים בבית החולים. היחידים שנשארים הם התורנים. לכן, ניתוחים אלקטיביים לא נקבעים לשעות אחה"צ-ערב, כיוון שלא יהיו רופאים שינתחו1. חדרי הניתוח נשארים ריקים עד כדי ניתוחי חירום, עד למחרת בבוקר. בכל אופן, זה המודל עליו דיברו כשדנו בשר"פ במערכת הציבורית. מודל השר"פ הלא מפוקח, כמו שיש (שהיה?) בהדסה, לא עלה כאפשרות. 1 למעט ססיות, שהם מעין ניתוח מעבר לשעות העבודה כשאת התשלום הנוסף משלמת קופת החולים של הפציינט ולא הפציינט עצמו. בכל אופן, לא מדובר בפרקטיקה נפוצה מאוד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המסקנה המתבקשת מתחילת ההודעה שלך: הציבור אמור לממן מחקר בגרימה סלקטיבית של קטרקט וגלאוקומה. (במבזקון קצר ששמעתי ברדיו היום נטען שיש דווקא ירידה בשיעור איבוד הראייה בארץ: למרות שהאוכלוסייה גדלה ומזדקנת, כמות האנשים שמאבדים את הראיה דווקא קטנה. אין לי מושג אם המספרים נכונים) |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אולי זה במסגרת הירידה בסיבוכי הסוכרת. בעוד הסוכרת עצמה היא במגמת עליה, מסתבר שתוצאותיה דווקא מתמתנות עם הגברת המודעות אליה והקפדה על טיפול - וזאת בהנחה שהמצב בארץ דומה לזה בארה"ב |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא מבין את נקודת מבטך. אז Let's recap וניישר קו. נאמר שאני מסכים לגמרי עם הפסקה הראשונה בתגובתך1: אם כך, את כל התלונות - במידה וישנן - יש להפנות לממשלת ישראל (על כך שהיא לא מתקצבת כראוי את משרד הבריאות), למשרד הבריאות (על תיעדוף שגוי) ולבתי החולים עצמם (על ניהול לא מוצלח), הלא כן? לתורמים בכל מקרה מגיעה הכרת תודה2. האם אנחנו מסכימים על הנקודה הגסה הזו לפחות? כלומר: התרומות מועילות, ועדיף שעשירים יתרמו לבתי החולים מאשר לא יתרמו להם? בינתיים אניח שכן. אז לגבי הנקודות העדינות יותר, באשר לרגולציה שראוי להשית על התרומות (ואם בכלל יש מקום לרגולציה כזו), עלו כאן בדיון שני סנטימנטים מרכזיים: הראשון הוא התנגדות לפיאור שם התורמים, והשני הוא ביקורת על יעדי התרומות שלהם. שתי הנקודות קשורות זו בזו (למשל, עלתה הטענה שהרצון לפאר את שמם מעודד אותם לתרום למחלקות "יוקרתיות" על חשבון מחלקות "חשובות"), אך כל אחת גם עומדת בפני עצמה3. בנוסף, עלתה כמובן גם ההתנגדות שבידיעה הראשית, ליחס המועדף שהתורמים מקבלים. מתוך כך, אך גם מתוך הכרה שהתרומות אכן מועילות ורצויות, הוצע לקבוע חוק שיתיר תרומות אך ורק ישירות למשרד הבריאות, שיחליט בעצמו מה לעשות עם הכסף. נבחן את הצעת החוק אל מול הנימוקים שניתנו לה: (א) "התנגדות לפיאור שם התורמים" - ראשית, אדגיש שלדעתי לא מדובר בהתנגדות תקפה, ואני לא רואה בכך בעיה העומדת בפני עצמה. עם זאת, מדובר בבעיה ממשית ככל שהיא משפיעה לרעה על תיעדוף ייעדי התרומות. הצעת החוק, אם תתקבל, מן הסתם תפחית את מניין התרומות בערך במידה שפיאור עצמי מהווה מוטיבציה מרכזית לתורמים. כלומר יפחת סך התרומות שיתקבלו בבית החולים. זו תשובתי לטיעון "המחלקות היוקרתיות" שהעלית: ה-"יוקרה" שבתרומה למחלקה מסויימת תתאיין אם תעשה באנונימיות (אפילו "אנונימיות יחסית", כמו פרסום צנוע ולא בולט). כלומר בקירוב טוב, כל "עודפי התקצוב" שמחלקות מסויימות מקבלות בזכות יוקרתן *לא* יופנה למקומות אחרים בזכות הרגולציה המוצעת, אלא לא יגיע כלל לבתי החולים. (ב) "ביקורת על יעדי התרומות" - אני מתאר לעצמי שלמוטיבציה מאחורי כל תרומה ספציפית יש שני מרכיבים (שתמהילם משתנה מתורם לתורם): את האחד אפשר לכנות "סנטימנטים אישיים" (שיקולים כמו "מחלקת לב היא הכי יוקרתית", "לבעלי יש סרטן, אז אתרום לאנקולוגית", "מנהל המחלקה הנוירולוגית נתן לי טיפול מ-ד-ה-י-ם כשהייתי מאושפז שם" וכו'). השני הוא רצון כנה לעזור למוסד באופן מיטבי. מוסכם עלי שסנטימנטים אישיים, כשיקולים לבחירת יעד התרומה, מובילים בסבירות גבוהה להחלטות תת-אופטימלית. אבל אלה בדיוק אותם שיקולים שמובילים מתכתחילה לקיום התרומה! כמו קודם, בדיוק ככל שהם משחקים תפקיד בקביעת יעד התרומה, כך שלילתם תוביל לפגיעה בתרומה עצמה. זו תכונה מובנית בהטיות האלה. אפשר למנוע תקצוב-יתר של מחלקות בשל שיקולים לא עניינים, אבל אי אפשר לפצות מחלקות אחרות בתקציבי היתר האלה. רק להעלימם כליל. לטעמי, מדובר ביותר נזק מתועלת. לעניין זה כדאי להוסיף: בעוד שהחלטה נקודתיות, כאמור לעיל, נוטות להיות סב-אופטימליות - לא ניתן להסיק מכך שכל התרומות המתקבלות כתוצאה מהחלטות כאלה מסתכמות לתקצוב לא-אופטימלי של בית החולים בכללותו. אין ביכולתי להעריך מה האפקט המצטבר, אבל אני מחזיק במידה רבה של ביטחון בהערכה שלאקראיות הגלומה בהחלטות תקצוב מסוג זה יש יתרון משמעותי לכשעצמו4. המרכיב השני הוא רצונם הכנה של התורמים לעזור לבית החולים. על כך נאמר, מה הם יודעים שמשרד הבריאות לא? ברור שאם הם יפקידו את כספם ברשות המשרד, ההחלטות שיתקבלו יהיו טובות יותר. לקו מחשבה זה התנגדותי היא החריפה ביותר, מהטעמים הרבים הבאים: (1) בסיסו של טיעון זה שומט את הרציונאל מאחורי תרומות באשר הן, ואולי אפילו יוזמה פרטית בכלל. הרי המשכו הטבעי הוא: מדוע בכלל שכספי התרומה ילכו למשרד הבריאות, ולא לממשלה שתחליט האם להפנותה לביטחון, חינוך או ספורט? אולי שם ימצא להם שימוש מועיל יותר? בשורה התחתונה, מן הסתם התורמים יכולים לקבל אינפורמציה רלוונטית במידה שזו מעניינת אותם (במידה שהיא לא מעניינת אותם, תקף האמור קודם בנוגע לסנטימנטים אישיים), למשל ממנהל בית החולים שיכול להסביר להם (ובוודאי גם משתדל לעשות זאת בפועל) היכן תרומתם תביא את מירב התועלת לדעתו. מכאן והלאה, נשאר להם לסמוך על שיקול דעתם לאור המידע שקיבלו. (2) ובהחלט יש מקום לשיקול דעתם! למשרד הבריאות שיקולים עניינים5 משלו (השפעת התברואה על תפקוד המשק, תחרות במדדי בריאות בינלאומיים), למנהלי בית החולים שיקולים משלהם (מציאת חן בעיני כוח אדם מבוקש, משיכת תיירות רפואית, וגם שיקולי יוקרה למניהם) ולתורמים יש אולי סדר עדיפויות משל עצמם - ולא פחות לגטימי. אולי בעיניהם זקנים וילדים ראויים לתשומת לב מיוחדת, ואולי הם מעדיפים לתת לחולים סופניים תנאים טובים במיוחד וכו'. טוב וראוי שגם סדרי-עדיפויות כאלה יקבלו ביטוי. (3) לשיקול דעתם יש מקום חשוב גם "במאקרו": זכותו של התורם להעריך (למשל!) שאיכילוב וסורוקה מתנהלים נורא ואיום, ונגועים במחדלים, בשחיתותיות ובאי-כשירות כללית, ואילו קפלן לעומתם, הוא מופת ודוגמא לניהול בית חולים אפקטיבי. טבעי שהוא יהיה מעוניין לתרום ספציפית לקפלן, ולא למשרד הבריאות שיחלק את תרומתו גם לאיכילוב וסרוקה לפי כוחם הפוליטי היחסי של מנהליהם (אותו עיקרון תקף כמובן גם ברזולוציה גבוהה יותר של אגפים, מחלקות וכו'). מלבד העובדה שמדובר בשיקולים רצויים לכשעצמם, איסור על שיקולים כגון אלו שוב עלול וצפוי לפגוע בקיום התרומה בכלל. (4) אפקטיביות. מובן שתרומה למטרה ספציפית ("למטה") היא אפקטיבית יותר מתרומה למערכת כולה ("למעלה"), מהטעם הפשוט שכך היא משרתת מטרה מוגדרת היטב, ולא נבלעת במנגנון ביורקטי סבוך ומזינה אותו. כנזכר קודם, תקציב משרד הבריאות הוא כ-27 מילארד ש"ח בשנה. תרומה של 50 מיליון ש"ח תהא בטלה בשישים במסגרתו6, אך תעשה הבדל עצום עבור המחלקה לנוירולוגיה בקפלן. ובכך תמו נימוקי הקטגוריה שלי כנגד השינוי המוצע. ואזכיר שוב שאין לראות בהם סנגוריה כלפי המצב הקיים. 1 אני לא, וחוסר הפירוט בעניין הוא ניסיון הרואי לשמור על פוקוס :) 2 לכל הפחות במידה שהיא מגיעה לתורמים לאופרה... אני מוצא אבסורד בכך שאת מעלה טענות כנגד מישהו שהעדיף את מחלקת נוירולוגיה על פני מחלקת העיניים, אבל מרוצה לגמרי ממי שהעדיף את האופרה על פני בית החולים. 3 נראה שאנשים פשוט מתרגזים מהנצחה בולטת של שמות התורמים ומתנגדים לכזו מטעמים רגשיים, וברי שישנם שיקולים רבים אחרים מלבד יוקרתיות המחלקה שמשחקת תפקיד בעדפות התורם, כמו למשל נגיעה אישית. 4 לו למשרד הבריאות היה "תקציב לוטו", כך שלכל מחלקה הייתה אפשרות לזכות בו בהסתברות הוגנת ("לוטו מחלקות"?), זה היה עדיף, ההנקודה הזו הייתה מאבדת מערכה. אבל לא זה המצב. העניין דורש נימוק נוסף, או שזה ברור? 5 בנוסף, כמובן, לשיקולים לא עניינים. 6 טכנית, גם תרומה של 450,000,000 ש"ח תהא בטלה בשישים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה על תגובתך, אבל אתה מערבב אותה עם המון טענות שלא אני העליתי. אני לא פנויה כרגע לקרוא אותה סלקטיבית. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
"אני מוצא אבסורד בכך שאת מעלה טענות כנגד מישהו שהעדיף את מחלקת נוירולוגיה על פני מחלקת העיניים, אבל מרוצה לגמרי ממי שהעדיף את האופרה על פני בית החולים". לא יודעת - לא כתבתי שאני "מרוצה לגמרי" אלא שבנסיבות של שבתי באופרה שמחתי שהיו תורמים שאפשרו את המופע, ולא הייתי צריכה להקדיש רגע מחשבה לנפגעים האפשריים מכך (חטיבת כלי המיתר בתזמורת פלונית?), כי סבלם לא ניתן להשוואה לסבלו של מי שמתעכב לפני ניתוח דחוף. זאת, למרות שאני חושבת שעל המדינה לתמוך בתרבות כפי שהיא תומכת בבריאות וברווחה. אני אצא רגע ממסלול הדיון ואנסה לחפש עוד כמה דוגמאות תיאורטיות של תרומות בתחומי חיים שונים, וצורות שונות של "התערבות" התורמים ברווחת הציבור. למשל: 1. תרומה לדואר - הרווח: סניפים משופצים, כוח אדם מתוגבר, שירות משלוחים הפועל לעילא. המחיר: החבילות הרבות של התורמים (המכורים לקניות באמזון) מקבלות עדיפות ראשונה, ואילו רוב הציבור נאלץ להמתין 20 יום להגעת מכתב רגיל. 2. רחוב עירוני - שיפוץ נאה ושדרוג תשתיות. המחיר: התורם, שמתגורר ברחוב סמוך, מקבל זכות קדימה בחציית הכביש ויכול להפקיע חניות פה ושם כשקרוביו באים לבקר אותו. 3. שיעור בבית ספר - הילדים מקבלים ספרי לימוד חדשים, גישה לתוכנות מחשב ושעות הוראה רבות יותר. החיסרון: בספרים מוקדש פרק שלם להגותו ומפעליו של התורם ויש להיבחן עליו. 4. מזון - מוטל סבסוד נדיב על פירות טרופיים יקרים והציבור מקבל אננס וקרמבולה ב-3 שקלים לקילו. החיסרון: כיוון שהתורם דתי, מי שקונה את הפירות המוזלים חייב להראות בקופה שבסלו יש רק מוצרים עם כשרות מהדרין. אחרת ישלם מחיר מלא. 5. נופש - התורם משדרג ללא הכר את הפארק באזורו שעמד מוזנח. החיסרון: פעם בחודש הוא עורך שם אירוע סגור לאחד מקרוביו והציבור מוזמן לצפות מרחוק. 6. ביטחון - התורם מצייד את כל החיילים הקרביים בציוד מגן מתאים ויקר שלצה"ל אין. החיסרון: במידת הצורך, חיילים בסדיר מוקצים לשמש לו שומרי ראש בצאתו ובבואו. 7. אמנות - התחלתי לחשוב על דוגמא לחסרונות אבל בעצם אין צורך: הדוגמאות בכוונה לא מקבילות כולן זו לזו מבחינת ההנאה של הציבור מהתרומה, או החיסרון ממנה. אבל זה תרגיל מחשבתי מעניין, לראות אם מה שאינסטינקטיבית נראה מרתיע הוא אכן כזה. ולחלופין, הנימוק המנצח "אבל התורם נותן כסף לטובת X, וזה עוזר לנו כי X זה יקר", שבעצם עולה שוב ושוב בניסוחים שונים (והוא בעצם השורה התחתונה), עומד כאן למבחן מזוויות שונות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יפה. ברשימת הדוגמאות שלך יש כאלה מסוג "לא יעלה על הדעת" ויש כאלה שאצלי לפחות לא מרעידות נימי נפש. אם כך אז כנראה שהעיקרון לא קדוש והשאלה כרגיל היא של מידתיות. בכל זאת חיפשתי מכנה משותף לסובלנות שלי כלפי פגיעה בציבור, ואני מתקשה. למשל- אני סובלני כלפי דוגמה 5. שלך אבל לא כלפי דוגמה 2. למרות ששתיהן עוסקות בזכויות יתר בשימוש במרחב ציבורי, ולא מצליח למצוא את העיקרון שגורם לי להתייחס אליהן באופן שונה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יתכן שהשוני ביחסך לדוגמאות נובע משוני כמותי פשוט: בדוגמא 5 הפארק (גדול) פתוח כל החודש והציבור נהנה ממנו ורק פעם בחודש הוא נסגר לטובת התורם ואילו בדוגמא 2, הרחוב (קטן) משופר ואילו התורם מפקיע חניות (גדול) מדי פעם (גדול). לי מפריעה דוגמא 2 בשל החשש לסוג של שטיפת מוח אידיאולוגית כלשהי בתמורה לתמורה. אני מסכימה עם הערכתך שהשאלה היא מידתיות ובנוגע להעדפת התורמים בבתי החולים היא בעיני ניתנת לעיכול. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הקושי שלי עם דוגמא 3 כמובן. | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |