 |
|
 |
||
|
||||
 |
מזה שנים רבות משתמשים רופאים בחוסמי Cox (לאו דווקא Cox2) לטיפולים בדלקות, כאבים וחום. בעיה ידועה היתה שהתרופות האלה אינן ידידותיות לקיבה, ומדי פעם גורמות לצרבת, כיב, ואפילו דימומים קטלניים. לפני מספר שנים התגלה שיש שני סוגי קולטנים ל-Cox, והם נקראו Cox1 ו-Cox2. נדמה לי שהמגלה זכה אפילו בפרס נובל. Cox1 מצוי בקיבה וברקמות נוספות, Cox2 בעיקר במפרקים. לכן החל מחקר אינטנסיבי למציאת תרופות החוסמות Cox2. התרופה הראשונה ששווקה בארץ כחוסמת Cox2 היתה מסוליד. השיווק של התרופות מהסוג הזה, ובכללן ויוקס, סלקוקס ואתופן היה אגרסיבי ומוצלח. רופאים רבים חדלו להשתמש בחוסמי Cox לא ברירניים, ובכלל זה וולטרן, ארטופן, אינדוביס ונקסין הוותיקות והזולות. נוצר גם לחץ של מטופלים להחלפת תרופות מהדור הישן בתרופות חדשות יותר, מתוך המחשבה המוטעית שהתרופות האלה מוצלחות יותר לטיפול בדלקות וכאבים, דבר שאינו נכון. התרופות האלה שווקו לרופאים כתרופות בטיחותיות יותר ולא כתרופות יעילות יותר. בנסיון למצוא התוויות נוספות לתרופה ניסתה חברת מרק למצוא כיצד היא משפיעה לטווח ארוך על גידולי מעיים. לצורך זה נאספו נתוני תחלואה על חולים שטופלו בויוקס מול חולים שטופלו בנקסין. התברר שחולים שטופלו זמן רב בויוקס פיתחו תחלואת לב וכלי דם פי ארבעה מאלה שטופלו בנקסין. מרק הודיעה מייד על הסרת התרופה מהמדפים, כדי למנוע תביעות עתידיות, וזכתה על כך לשבחים. ההסרה נראתה לי קצת חפוזה, והערכתי שהתרופה תחזור, היות שתרופות עם תופעות לוואי אינן דבר חדש, ויש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי כשרושמים תרופה. מה גם שכבר הפירסום הראשוני לווה בתהיה שאולי מדובר בכלל בחסימת ה-Cox2 עצמה ולא בבחירת חומר זה או אחר, כלומר - יתכן שהרופא צריך לבחור בין תרופה הנושאת סיכון קטן אך מוחשי לקיבה, לבין תרופה הנושאת סיכון מסויים לתחלואת לב. התופעה מכונה class effect, מונח המתייחס לתופעות לוואי הנגרמות מכל התרופות בקבוצה מסויימת. זמן קצר לאחר הסרת ויוקס מהמדפים התחילה חברת מרק לשווק באופן אגרסיבי לא פחות תרופה דומה בשם ארקוקסיה. היתרון הגדול של ארקוקסיה הוא שלא נערך עליה שום מחקר ארוך טווח המשווה תחלואה בין מטופלים בה למטופלים בתרופות אחרות. כל המחקרים הם לטווח של עד שנה אחת. כעת מתברר שסלברקס היא בעלת תופעות לוואי דומות לטווח הארוך כמו ויוקס, דבר המשליך גם על סלקוקס המיוצר בישראל. בסך הכל - כשבודקים מה שלל התרופות החדשות בא להשיג, נראה שמעט מאד. מניעת תחלואת מערכת העיכול המתחוללת לעתים בטיפול במעכבי Cox מהדור הישן מתרחשת במידה מעטה. ספק אם הדבר מצדיק מלכתחילה את מחירן הגבוה של התרופות האלה. אתמול הייתי בהרצאה מטעם חברת מרק, בה הוכח באותות ובמופתים שארקוקסיה יעילה כמו וולטרן. שאלתי על המחיר. ארקוקסיה עולה פי 7 מוולטרן. על השוואת תופעות לוואי לא דובר משום שלכאורה "כולם יודעים" שוולטרן מסוכן לקיבה. מלכתחילה השיווק האגרסיבי של מעכבי Cox2 השיג מעבר בלתי נחוץ ממעכבי Cox למעכבי Cox2. רופאים צריכים לחזור ולחשוב על מנגנוני פעולה של תרופה ולא על הארוחה המלווה את ערב ההשקה של תרופה חדשה, נוצצת ויקרה במיוחד. אני נותן מעכבי Cox2 רק למטופלים עם בעיה ידועה במערכת העיכול העליונה או לחולים שכבר מקבלים את התרופה הזו מרופא אחר ומרוצים ממנה. ב-19 השנים האחרונות לא השתנתה העדפת הרישום שלי: ארטופן, וולטרן ונקסין הן עדיין תרופות מצויינות. ההתפתחות של השנים האחרונות לא שינתה עדיין את מעמדן בעיני, למרות שבחולים מסויימים התרופות החדשות אכן טובות יותר. |
 |
 |
 |
|
|
|
||
|
||||
|
מה לגבי צריכת התרופות הישנות שלא דרך מערכת העיכול העליונה (למשל זו התחתונה)? זה ניראה לי פתרון יעיל, מעט לא נוח אבל אם אני אצטרך לבחור בין אי נוחות, אולקוס או סיכוי גבוה למלחות של כלי הדם ניראה שהאפשרות הראשונה היא הכי פחות גרועה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כנראה שאין הבדל משמעותי. וולטרן קיים בנרות ובזריקות. כל צורות הנטילה כרוכות בסיכון מסויים למערכת העיכול העליונה, היות שההשפעה היא במנגנון סיסטמי ולא מקומי. עם זאת, יש הטוענים שהיות שהתרופה היא חומצית כשלעצמה, יתכן ששתי ההשפעות מצטברות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המשפט הבא קצת צרם לי: "נוצר גם לחץ של מטופלים להחלפת תרופות מהדור הישן בתרופות חדשות יותר" אתה מוכן לפרט איך מטופלים יכולים ללחוץ להחליף תרופה? בעיקר כאשר אתה אומר במפורש שהתרופה החדשה אינה יעילה יותר? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
פרסומות בטלויזיה. Ask your doctor about Celebrex. אגב, אני לא רופאה, אבל ידיד שלי שהוא אורולוג שר את שבחי ה Celebrex באזני - הוא טוען שמטופלים רבים שלו הסובלים מהדלקה כרונית של הפרוסטטה נרפאו אחרי טיפול קצר בעזרתה, מה שגם חוסך לו עיסויים לא נעימים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
פציינט:דוקטור, ראיתי בטלוויזיה שיש תרופה חדשה בשם סלברקס. רופא: באמת? ואני ראיתי שיש מודל חדש למאזדה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בניגוד למוכר המכוניות הממוצע, מטרת הרופא היא להקל על סבלו וכאביו של החולה, ללא מטרת רווח אישי. תרופה חדשה יכולה לסייע. מכונית חדשה, יכולה לסייע לכיסו של המוכר. אתה צודק מהבחינה שהמסחריות אולי אינה במקומה, אך בפועל הפרסום התקשורתי עובד. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כן, באמת לא הייתי ברור. התכוונתי שאם התרופה אינה מתאימה למחלה (כמו שיובל טען מקודם), עדיין לא ברור לי איך זה שהחולה *שואל* את הרופא על התרופה מפעיל *לחץ* על הרופא. אני קצת קיבלתי את הרושם שיובל (טוב, ד"ר רבינוביץ) לא כל כך מרוצה מזה שחולים *שואלים* רופא על תרופה שהם שמעו עליה, אם בטלוויזיה ואם בדרך אחרת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כעיקרון, אני מסכימה איתך. כנראה שבעקבות המסחריות של מערכת הבריאות (ביטוחים שונים, ריבוי מרפאות פרטיות וגידול בשיטות אלטרנטיביות) מצד אחד וההשפעה העצומה לפרסום תקשורתי זמין לכל (קרי - טלוויזיה ורדיו ולא רק עיתונות מדעית המדווחת על שיטות מדעיות חדשות) מצד שני, מביאים לידי כך שחולים רבים לא סומכים על הרופא שלהם שאכן יעניק להם את הטיפול הטוב ביותר שקיים, מיוזמתו. (מה שמביא אותי לחשוב על קשר בין חוסר האמונה ברופא ובין מקרי האלימות נגד רופאים). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא רק. אם עשיתי דוקטורט במדעים מדוייקים, הרי שביליתי באקדמיה מספר שנים דומה לזה שבילו בה הרופאים, וגם רמת הקושי (איכות?) של לימודי בת השוואה לשלהם. אני בהחלט מודע למגבלותי בתחום התמחותי, ולבורותי בתחומים שחורגים ממנו ולו במעט. אני גם יודע שהמצב אצל מרבית חברי אינו שונה באופן מהותי. זה לא (רק) שאנחנו כאלה גרועים, המורכבות מצד אחד וכמויות הידע והמידע מצד שני כה גדולים שפשוט קשה להשתלט עליהם. לכן כשאני מתיעץ עם רופאים, אין לי סיבה מיוחדת לייחס להם וירטואוזיות שהופכת אותם למומחים בתחומם יותר משמורי מומחים בתחומי, והזהירות בה אני מקבל את דעתם בהתאם. לא נראה לי שהמסקנה צריכה להשתנות אם קיבלת את הדוקטורט שלך בתחום אחר (וגם אם יש לך "רק" תואר שני או ראשון, הרופא עדיין לא צריך להתפס כאלהים). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ואם אין לך תואר בכלל, אז הוא צריך להתפס כאלוהים? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בוא נניח שיש שתי תרופות, אחת חדשה ואחת ישנה, החדשה עולה במקור פי7 מהחדשה אך בשל הכנסתה לסל התרופות היא עולה "רק" פי אחת וחצי מהישנה, צרכן נבון(בכל תחום אחר כמעט) עושה את המשוואה חדש+יקר=יותר טוב. זה בנוסף לתזה שהבריאות קודמת לכל + החשד ברופאים כתוצאה מעודף סדרות אמריקאיות וכתבות בעיתונים1, גוררים הפעלת לחץ על הרופא2. 1" במקרה אחר התגלה שקופת חולים כללית סירבה לממן לחולת לב תרופה, למרות רגישותה של החולה לתרופה אחרת, ולחולה אחרת סירבה הקופה לממן תרופה פסיכיאטרית חיונית למרות שהתרופה החלופית גרמה אצלה לבעיות קשות". http://www.starmed.co.il/News/Haaretz/564457 2] החתום מעלה אינו רופא. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אייל צרכן, בדיוק מה שאני מחפש (אתה אולי קשור איך שהוא למסביר לצרכן? אותו שם משפחה, וזה)! אתמול שמעתי את שר התחבורה מאיר שיטרית מנסה להסביר משהו על נתיב אגרה חדש בכניסה לת"א. שיטת התימחור היא כזאת: כמה שהנתיב יותר עמוס, והמהירות הממוצעת יותר נמוכה- המחיר <תופים> *עולה*. כן- כמה שהמוצר פחות טוב, ככה מחירו עולה. ולמה? כדי למנוע גודש בתוך הנתיב. הרהרתי בנושא חזור והרהר, ובהתחלה העניין נראה לא אינטואיטיבי- למה להעלות את המחיר כאשר האיכות יורדת? אבל אז אמרתי לעצמי שבעצם המשאב (מקום על הנתיב) נהיה יותר מבוקש בשעת העומס, ולכן יש לתמחרו יותר גבוה. בקיצור, העניין קצת מבלבל, אבל יש כאן דוגמה ברורה למצב בו יקר!=יותר טוב. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אין טעם להתפלסף על העניין ברור שאינטואיטבית יקר וחדש זה יותר טוב, ניתן כמובן להסביר לחולה את היתרונות והחסרונות וכו' אני מניח שד''ר רבינוביץ אפילו עושה את זה, אני מניח גם שזמנו של הד''ר יקר, ולהסביר כל יום כמה פעמים ביום לכמה חולים אטומי מוחין החושדים בד''ר היקר במניעים זרים ואינם ברי שיכנוע זה קשה מייגע ואינו מתיישב עם שום אינטרס של הד''ר, בייחוד במקרה כזה בו הפער בין היעילות של התרופות אינו רציני(כפי שאני מתרשם). איזה בחור שאל למטה את ד''ר רבינוביץ למטה שאלה, אני חושב שזה עונה לחלק מהשאלות שלך. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא לא, איתך אני רוצה לדבר על עניין נתיב האגרה. משהו שם נראה לי עקום אבל אני לא יודע בדיוק לשים את האצבע על זה. קיוויתי שתוכל לחדד את העניין. איזה אינטרס יש למפעילי כביש האגרה לקבוע תימחור כזה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המסביר לצרכן קשור למשביר לצרכן? (אותו שם משפחה, וזה) | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יתכן שהרעיון הוא אותה דינמיקה המורידה מחירים כאשר ישנן אלטרנטיבות. כאשר אין עומס בכביש האגרה, הוא אכן כביש מהיר, ששווה עבור המשתמשים תמורה גבוהה יותר. כאשר הכביש עמוס לעומת זאת, בהתחשב בעלות האגרה, הוא אינו בר תחרות לאלטרנטיבות החינמיות הפקוקות בוודאי גם הן - אלא אם מחירו יורד בהתאם והנסיעה בו עדיין מהירה במשהו מהן. זאת גם בהנחה שכאשר אין עומס בכביש, ההגעה בו אכן מהירה באופן משמעותי מאשר באלטרנטיבות, הנחה שתצטרך להבדק. בנוסף, תמחור כזה יקטין את היסוסם של נהגים לבחור בכביש האגרה בשעות העומס. חששם מלהיות פראיירים, בבחינת "גם שילמתי וגם נפקקתי" יקטן. לסיום תגובה זו, הנה תגובה אחרת, פרימיטיבית, מעברנו הגנטי הרחוק שחלף: http://www.funpic.hu/en.picview.php?id=19595&c=2... . |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
פספסת את הקטע: המחיר *עולה* ככל שהכביש (זה שאתה משלם כדי לנסוע עליו) פקוק יותר. ההגיון הוא שכך ניתן יהיה לווסת את כמות הנכנסים לכביש: כשהוא בכל מקרה ריק, לא אכפת לך שיכנסו עוד. כשהוא עמוס, כל כניסה נוספת של רכב מוסיפה על העומס, וכדי שהוא ישאר כביש מהיר, אתה צריך לצמצם את מספר הנכנסים - ואם כבר, עדיף לצמצם את מספר העניים שבהם. המצב הוא בדיוק הפוך ממה שאמרת. אם התשלום גבוה במיוחד, יהיה ידוע לך שאתה גם משלם מחיר מופקע, וגם תקוע בכביש עמוס. השאלה היחידה שנותרה היא כמה מידע יסופק לנהגים *לפני* שבחרו לעלות על הכביש. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה מה שקורה תמיד כשאני מגיב מחוץ לשעה בה אני צלול ונינוח (10:00 - 11:00). אז אני מצטרף לתהייתו של ראובן, כי זה נשמע לי לא נחמד ולא כלכלי, אבל קטונתי מלייעץ בנושאי שיווק ותימחור (לא שזה מונע ממני...). נראה איך זה יעבוד. ולמי שעוד לא עשה זאת, שיתקין את הדסקטופ של גוגל: http://desktop.google.com/ , בכפוף לאזהרה שולית שאם אין הוא המשתמש היחיד במחשב, הדבר עשוי לסייע למשתמשים אחרים לדעת איפה הוא משוטט והיכן קובץ הססמאות שלו (זה במקרה שהוא קורא לו בשם כמו passowrds.doc) . |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אל תחשוב ''תשלום עבור שירות'', אלא ''קנס על שימוש במשאב משותף מוגבל''. כמו כן, אל תחשוב ''חברה מסחרית'' אלא ''המדינה''. הכל יהיה הרבה יותר ברור. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש בזה משהו, בעיקר הקטע עם המשאב המוגבל, העניין הוא שאת הנתיב תפעיל חברה מסחרית דווקא( ועוד עניין- גם הנתיב השני הוא משאב מוגבל, אז למה אחד ככה והשני אחרת?). השאלה היא מי יקבע עבורה את התעריף ( שהרי לא יעלה על הדעת שהממשלה וכולי). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
המדינה כופה רק את אופי התשלום - אותו הגיון כלכלי מהופך. החברה המסחרית היא שתאלץ למצוא את האיזון האופטימלי שתיצור עומס כביש מספיק נמוך כדי שאנשים ירצו להכנס, עם מחיר מספיק גבוה כדי שהיא תוכל להרוויח. בעצם, שיטת התחמור שתבחר החברה תקבע, במידה מסויימת, את העומס הממוצע בכביש. המשאב המוגבל הוא לא הנתיב, אלא הנתיב הפנוי, המהיר. הנתיב השני, בשעות הרלוונטיות, יהיה עמוס לעייפה, ולכן הוא בכלל לא משאב רלוונטי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מוגבל מקובלת גם בחברות מסחריות, בכלל יש כל מיני תעלולים ותחכומים שנועדו בסופו של דבר לווסת את זרימת ההיצע מבחינת החברה, בכלל משאב שמקבל הלקוח וגורם נזק אפשרי לחברה מבחינה כלשהי (אפילו מבחינה שיווקית) מקפיץ את התמחור |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
האייל האלמוני=אני | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הכלל הראשון של מדע(?) הכלכלה: עם הביקוש עולה גם המחיר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בטח שמדע. יש אפילו אנשים שמוציאים בזה דוקטורט. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
ביקוש בהקשר הזה זה לא כמות המכוניות ש*כבר* נוסעות בכביש, אלא כמות המכוניות שנהגיהן רוצים להכנס במחיר נתון. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זהו חוג בקרה סגור קלאסי, הכולל פיגור מסוים (לא גדול) ומשוב עקיף. לא מודדים את הביקוש בכלל, אלא את הצפיפות בכביש. הנחת העבודה היא שהצפיפות היא תוצאת הביקוש (מה שלרוב נכון), אם כי יכולים להיות גורמים אחרים הגורמים לצפיפות כמו תנאי מזג אויר, תאונה, ריכוז חריג של נהגים (מאוד) חדשים (או קשישים), הפגנה של נהגי משאיות וכו'. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה חוג בקרה, אבל במקום PID הקלאסי הם עובדים רק עם I. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למה לא P? הצפיפות כרגע היא הקובעת, לא מה היה שלשום. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הצפיפות כרגע היא אינטגרל של הביקוש עד עכשיו. אנחנו מדברים על תימחור לפי ביקוש, לא? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
> אני קצת קיבלתי את הרושם שיובל (טוב, ד"ר רבינוביץ) לא כל כך מרוצה מזה שחולים *שואלים* רופא על תרופה שהם שמעו עליה. אתה קיבלת את הרושם הזה ממשהו שאני כתבתי? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כן. בגלל זה ביקשתי שתפרט. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יתכן שיש לי בעיה עם הבנת הנקרא, אבל אולי הבעיה היא אצלך. אני, בכל אופן, לא מבין על מה אתה מדבר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
איך מזה ש*אני* מבקש הבהרות לדבריך אתה אפילו חושד שיש *לך* בעיה בהבנת הנקרא? אני חושב שיש מדרון חלקלק, ולא מי יודע מה ארוך בין חולה ששואל רופא מה דעתו על תרופה מסויימת, ואולי אפילו מתווכח איתו קצת ( כן, מה יש?) ועד לחולה ש"מפעיל לחץ". הדוגמא שאתה נתת למטה היתה דוגמא לא רעה לנקודה הכי קיצונית במדרון. כמה חולים עוזבים קופה בגלל שרופא מסרב לרשום להם תרופה זו או אחרת? כמה רופאים מחליטים לרשום תרופה לא טובה לדעתם כדי למנוע מחולה לעבור קופה? אני חושב שאם אילו הדוגמאות שלך ל"לחץ" אז ההשפעה של התופעה על מכירות של תרופה זו או אחרת היא זניחה לגמרי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה ביקשת דוגמא בה מטופל לוחץ על הרופא להחליף לו תרופה. הדוגמא היתה בדיוק כזו. החולה שבדוגמא לא ביקש לדעת שום פרטים, ולמעשה קיבל הסבר שהוא לא דרש. מטופלים המבקשים הסבר אמורים לקבל אותו במלואו. אני מתרשם שאתה לא אוהב לדבר עם אנשים ולכן משליך על אחרים, כאילו גם הם כאלה. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שכנעת אותי. באמת יש בעיה בהבנת הנקרא. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
> דוקטור, באתי רק לקבל מרשם. } בבקשה, מה אתה צריך? > ויוקס. } [בודק בגליון החולה] אני רואה שלא קיבלת ויוקס בעבר ואין לך מחלת קיבה. למה אתה צריך ויוקס? >בן דוד שלי קיבל ויוקס והרופא שלו אומר שזה הכי טוב. }ויוקס בדרך כלל לא יותר טוב מוולטרן. למה שלא תיקח וולטרן? אני רואה שזה עזר לך בעבר. >אתם הרופאים חושבים רק על כסף. אני חבר בקופה כבר 15 שנה וזכותי לקבל ויוקס. בקופות אחרות לא עושים שום בעיות והחולה מקבל מה שהוא צריך. נמאס כבר להתווכח איתכם על כל דבר. מחר אני עוזב את הקופה הזו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כלומר, במקום להסביר לחולה שהתרופה פחות טובה בשבילו, אתה פשוט תימנע מעימות? אם יש לך פציינט שמתנהג אליך בגסות, זאת בהחלט בעיה, אבל הפיתרון זה לא לרשום לו תרופות שלא מתאימות לו, נכון? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא נכנסתי כלל לצורה שבה אני פותר את הבעיה. הדו שיח דלעיל היה התשובה לקושיה "אתה מוכן לפרט איך מטופלים יכולים ללחוץ להחליף תרופה?" מתגובה 270132. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מותר לשאול באיזו צורה אתה פותר את הבעיה? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אין דרך יחידה. בתגובה יש לברר בעצם על מה הויכוח. בדוגמא המסויימת ההיא, למרות שתרופה א' אינה טובה יותר מתרופה ב', היא גם לא רעה ממנה. רק יקרה יותר (זה היה לפני ההסרה הדרמטית של ויוקס מהמדפים). אם החולה רוצה תרופה שהיא גרועה עבורו, הוא לא יקבל אותה. אם הוא שבוי בכל מני קונספציות שגויות ומוכן להוציא עליהן כסף - שיבושם לו. יש מקרים גבוליים: מטופלים הרוצים שהקופה תממן להם איזה שהוא שיגעון פרטי. בשנים האחרונות קיים ספר דיאטות פופולרי בשם "אכול לפי סוג הדם שלך". אין שום קשר בין סוג הדם לבין תזונה מומלצת, והספר מתמזג היטב ברשימת ספרי־קסם לשיפור עצמי ללא מאמץ. המאמינים פונים למרפאה בבקשה לבדיקת סוג הדם שלהם. למטופל - ידיעת סוג הדם אינה שימושית. אין שום החלטה שאדם צריך לקבל על סמך המידע הזה, גם לא דיאטה. מצד שני - מדובר בבדיקה שעלותה אינה מן הגבוהות והיא מתבצעת כשגרה לנשים הרות (מטעמים אחרים לחלוטין, כמובן). השאלה אם להתעמת עם המטופל כדי למנוע את הבדיקה המיותרת תוך כדי פגיעה ביחסי מטפל-מטופל. בדרך כלל אין הצדקה. אני מסתפק בהסבר מדוע הבדיקה מיותרת, ואם המטופל עומד על כך - הוא יקבל את הבדיקה. מקרה אחר הוא מטופל הדורש הפניה לחדר המיון משום שהוא אינו מרוצה מהטיפול הניתן לו. סיבה כזו אינה מהווה הצדקה. מובן שכל אדם רשאי לפנות לחדר המיון ככל העולה על רוחו, אבל הוא לא יזכה בכיסוי כספי של הקופה להרפתקה הזו, גם במחיר מריבה עם המטופל. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
סתם מתוך סקרנות, דרישה לקבלת חיסון כי לדעת הפציינט הוא בסיכון גבוה לחשיפה לחיידק מסויים שקיים חיסון נגדו, לוקח? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
למיטב ידיעתי, היו מספר פעמים שקופות החולים אפילו המליצו על קבלת חיסונים כאלה לאוכלוסיות בסיכון (דלקת קרום המוח, או שפעת, למשל). אבל אני מניחה גם שלא כל חיסון יממומן על ידי הקופה (נדמה לי שחיסונים לפני נסיעה לחו''ל הם על חשבון המבוטח). | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש קווים מנחים למתן חיסון. אם הוא לא עומד בהם - כנראה שלא, אבל זו לא בעיה שנתקלתי בה אישית. מקרה שזכור לי מהעיתונות: לפני מספר שנים היתה משפחה שדרשה - וקיבלה - חיסון נגד כלבת לאחר שבחור צעיר במשפחה מת מכלבת. לא היתה סיבה רפואית לחיסון הזה. אותו בן משפחה שנפטר ננשך קודם לכן, אבל איש מבני המשפחה האחרים לא היה בסיכון. האם יש לך דוגמא ספציפית? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זריקת דחף נגד טטנוס (פעם ב5-10 שנים) כאמצעי זהירות. יש לי שלוש חתולות בבית (ושלושה סמרטוטי רחוב בחצר) ואני נשרט לפעמים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
נשמע סביר בהחלט. האם היה רופא שהתנגד לתת זאת? | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כן, אבל פשוט פניתי לרופא אחר (מאותה קופה) והוא אישר זאת, אז תהיתי אם יש מדיניות רשמית בנושא או שכל רופא מפעיל שיקול דעת. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
עזיבת הקופה זה האיום? אני כבר חשבתי שמהר מאוד זה מגיע לאיומים בתביעה דווקא... | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש איומים מסוגים שונים. גם איום עזיבת הקופה וגם איום בתביעה משפטית הם איומים שמשמעותם המעשית הישירה היא זניחה. עם זאת, יש גם משמעות של מתן שירות. אנחנו *באמת* מעוניינים שהתחושה במרפאה תהיה של שיתוף פעולה ולא של עימות. במקרים מסויימים עדיף לנו שהחולה המתואר באמת יעזוב לקופה אחרת, ויפטור אותנו מעונשה של התנהגותו. בדרך כלל זה לא קורה, למרות האיום. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כאשר מדובר בתרופה נוגדת כאבים, אין כל כך בעיה של היענות לטיפול (החולים לוקחים כשכואב. ולעתים יש אפילו בעיה הפוכה של לקיחה עודפת). אבל כשמדובר במקרים שבהם התגמול אינו מיידי, קשה יותר לשכנע את החולים לקחת את התרופות, ואז הלחץ מקבל משמעות נוספת - לא תיתן את התרופה שאני רוצה, אז אני לא אקח בכלל. דוגמה: חולה סכיזופרניה שמאוזן על טיפול בתרופה מסוימת, מבקש מרשם לתרופה אחרת (למה? כי הוא שמע שזה עושה תופעות לוואי, או כי חבר שלו לוקח תרופה אחרת, או אפילו כי הוא שמע שהתרופה השניה יותר יקרה אז היא מן הסתם יותר טובה). מבחינתי, אין כל אינטרס לשנות את הטיפול מכיוון שהחולה מאוזן. אבל מצד שני ברור לי שאם אני לא אענה לבקשה, הסיכוי שהוא ימשיך בטיפול הקודם נמוך. אם אני מרגישה שההסבר לא שיכנע, אני לא פעם אחליף את הטיפול התרופתי. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
זה נשמע סביר, בעיקר במקרים של שתי תרופות פחות או יותר זהות. אבל אני חושב שיש הנחיה (אולי לא פורמלית) של קופות החולים, להשתדל לא רשום תרופות יקרות או בדיקות יקרות. בתור רופאה בבית חולים אולי לא נתקלת בתופעה הזאת. בכל אופן, האם לדעתך לסוג כזה של *לחץ* יש השפעה כלשהי על שיקולי רופאים איזה תרופות לרשום מלכתחילה? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה לא צריך לחשוב, מספיק שתאמין לסיפור האמיתי שסיפרתי ב- תגובה 270258 |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני מאמין לכל אלמוני שיודע לאיית סימבאסטטין, אבל בכל זאת יש לי נטייה לסייג את דברי כשאני מצהיר הצהרות כאלו. אני מקווה שתסלח לי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לכבוד הוא לי. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
כשיש שתי תרופות דומות, האם לא סביר יותר בעיניך לרשום קודם את הזולה יותר? גם אם בית החולים היה מספק כל תרופה שהיא, מכיוון שהחולים יוצאים בסופו של דבר לקהילה ושם הם צריכים להסתדר עם מה שהקופה תיתן, כדאי להתחיל טיפול תרופתי שהם יוכלו לקבל גם בחוץ. יש תרופות / בדיקות מסוימות המצריכות אישור מיוחד. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אם אפשר לעדן את השאלה, אז הנה: בהנתן שתי תרופות דומות, מהי הנוסחה לפיה יש לשקלל את ההפרש במחיר לעומת ההפרש האפשרי בתועלת, כלומר מהו ההפרש בתועלת (שקשה לכמת אותו) לעומת ההפרש במחיר, שמצדיק תרופה זולה יותר, אך מועילה פחות1? 1 אולי מתמטיקאי הבית מעוניין לבנות מודל של זה? שמעתי שיש לך קשרים אצלו. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
שוטה הבית יכול להציע שאם ההפרש במחיר יכול להיות מנוצל כך שיביא יותר תועלת לחולה אחר, הרי שיש לרשום את התרופה הזולה. (אלא אם כן חולה א' הוא אני, שאז יש לקחת בחשבון את הנזק שנגרם לאנושות כולה ממחלתי) |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הסאבטקסט הלא-נראה (על כן הוא סאבטקסט!) של התגובה שלי הוא שכנראה אי אפשר למדוד את הפרשי התועלת, ועל כן זהו מבחן חסר ערך, והאנלוגיה, אם אפשר לגלוש לרגע, היא לתועלתנות שמתיימרת למדוד את "מדד האושר בעולם" שכם הוא לדעתי לא מדיד1. 1 וכמובן שזו הקצנה. יש כל מיני Victimless crimes כאלו שניתן לומר עליהם שהם לא גורמים נזק לאף אחד וכו'. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני לא בטוח שאי אפשר למדוד את התועלת, לפחות בקירוב ולפחות בחלק מהמקרים. בשאר המקרים אפשר לנחש את התועלת ע"ס נסיונו של הרופא וקצת "תחושות בטן"1, זה נראה לי לא פחות טוב מאשר לרשום לחולה הצעקן את התרופה היקרה ולעמיתו המנומס את הזולה. ________________ 1- נו, בטח. הרופא עצמו לקח וולטרן. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש שתי קבוצות משמעותיות של תרופות: אלו שהפטנט שלהן פג (ומייצרים להן תחליפים גנריים), ואלו שעדיין מוגנות. אפשר להניח שחברות התרופות קובעות את המחיר של התרופות המוגנות בדיוק במקום שבו תוספת התועלת לחולה שעובר מהתרופה הגנרית אליהן, שקולה כנגד התועלת לחולים שמקבלים את התרופה הגנרית. במלים אחרות, אפשר לצפות שחברות התרופות ישתדלו לחדד את הדילמה של ערן עד כמה שאפשר. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התכוונת "תוספת המחיר לחולה שעובר..."? במקרה הזה אפשר להטיל מטבע. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
התכוונתי לשוויון של הנגזרות (כמו שכאשר מצמידים מיכל מים קרים (מעט אנרגיה) למיכל מים חמים (הרבה אנרגיה) ונותנים להם להתערבב, האנרגיה הכוללת נשמרת, והאנטרופיה עולה עד שהטמפרטורות (=נגזרת האנרגיה ביחס לאנטרופיה) משתוות). הניחוש שלי הוא שמחיר התרופות החדשות יקבע באופן שיקשה על מערכת הבריאות לקבל החלטה כללית על סדר העדיפויות, אבל במקרים פרטיים הרופאים עשויים לזהות חריגה לכאן או לכאן (ולוותר על המטבע). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לצערי אני לא מוצא שום נקודה עליה אני יכול להתווכח איתך בעניין זה. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש דרגות שונות של חופש פעולה הניתנות לרופא: 1. יש תרופות השקולות לחלוטין זו כנגד זו, והקופה לא תתערב במה שהרופא ירשום. 2. יש מצבים שבהן יש רשימת תרופות מומלצות, והרופא מקבל רשימה של הדירוג היחסי של התרופות על פי המלצת הקופה. הוא רשאי לרשום מה שהוא רוצה מתוך הרשימה, לאו דווקא את התרופה המועדפת על הקופה. 3. יש תרופות שהרופא יכול לרשום בתנאי שינמק את החלטתו. 4. יש תרופות שאותן הרופא צריך להגיש בקשה לרשום, וגורם אחר הוא שמחליט על סמך הנימוקים. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
האמת היא שהניסיון שלי הוא בעיקר בבדיקות. כשיש דלקת בגרון, הרבה פעמים הרופא מעדיף לרשום את אנטיביוטיקת המחדל מאשר לבצע משטח, אפילו כאשר אנחנו מפעילים *לחץ* (אבל דוקטור, לא כדאי לעשות קודם משטח גרון?). נדמה לי שהמעבדה של קופת החולים בכלל הפסיקה לעשות בדיקת עמידויות במשטחי גרון, אני לא יודע למה. מהניסיון המשפחתי שלי, קורה לא מעט שצריך להחליף אנטיביוטיקות. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מדוע יש לבצע משטח כשיש דלקת גרון עם תפליטים? הסיכוי שהמשטח יחמיץ דלקת גרון כשהיא קיימת הוא בסביבות 10%. הסיכוי שכשיש חום ותפליטים יש דלקת גרון סטרפטוקוקלית הוא 52%. בישראל אין, למעשה, זיהומים סטרפטוקוקליים של הגרון עמידים לפניצילין. יש אכן רופאים המטפלים רק כשהמשטח חיובי. אני נוהג הפוך מכך, ומבצע משטח גרון רק כשאני מתרשם שכנראה אין זיהום חיידקי, אך אינני משוכנע לחלוטין. אני לא יודע איך מחליטים שצריך להחליף אנטיביוטיקה. אם דלקת גרון אינה מגיבה לטיפול אנטיביוטי (ויש להמתין 4 ימים כדי להחליט שיש כישלון טיפולי), הדבר נובע ברוב המקרים מכך שהמזהם הוא וירוס ובמיעוט המקרים מכך שמדובר במורסה שהאנטיביוטיקה לא מגיעה אליה. בשני המקרים הפתרון אינו החלפת האנטיביוטיקה באנטיביוטיקה אחרת. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
1) תודה 2) מה זה "תפליטים" (בהנחה שזה לא מגעיל מידי לפורום כזה)? 3) אני לא ידעתי שאין בישראל סטרפ עמיד לפנצילין. הנסיון במשפחתי הוא שרושמים משהו, לוקחים תשעה ימים או מה שנהוג, תוך שלושה ימים זה חוזר ואז אומרים בקטריוסטאטי או משהו כזה רושמים אזניל לשלושה ימים. אולי יש איזה בעיה עם הריכוז של האנטיביוטיקה המקורית? אולי הדבקה חוזרת? אולי וירוס שהתלבש על החיידק? לרפא הפיתרונים. 4) מאיפה המספר 52%? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תפליטים מוגלתיים הם נקודות לבנות שניתן לראות על השקדים או בחך הרך בזמן זיהום. אלו הם צברים של תאי דם לבנים ואורגניזמים חיים ומתים. לעניין 52% ראה, למשל http://www.aafp.org/afp/20030901/poc.html |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
הלינק מאוד מעניין, תודה. כמה שאלות בקשר לקיטים: האם זיהוי שלילי מוטעה (false negative ) של 10% הוא משהו מקובל בתעשיה? זה נראה לי די לא אמין. ועוד שאלה, האם הזיהוי המוטעה קטן כאשר חוזרים על הבדיקה שוב ( נניח מ90% ודאות ל99% ודאות בשתי בדיקות) או שמדובר בעצם ב*חיידק* שנותן זיהוי מוטעה, ואז אם הבדיקה הראשונה שלילית אז חזרה על הבדיקה לא תשפר את הוודאות? |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
לא מקובל לבדוק פעמיים רצופות. בסך הכל - הנזק מדלקת גרון לא מטופלת יכול להיות גדול מאד. הנזק מטיפול אנטיביוטי מיותר הוא קטן יחסית לכך. לכן - במקרה המסויים הזה, אינני רואה טעם לקחת משטח שוב ושוב. אם הרופא מתרשם שהסיכוי שמדובר בזיהום חיידקי הוא גבוה, עדיף שיטפל על פי תחושתו ולא ינסה להוכיח על פי בדיקת מעבדה שאמינותה 90%. לגופו של עניין - אינני יודע לענות לשאלתך. אינני יודע גם כיצד הגיעו לערך 10% כ-false negative. נראה שהדבר כולל גם את אותם המקרים שבהם הבעיה היא בחומר שנלקח למשטח. יתכן שהבודק לא יצליח לקחת את המשטח במיקום שבו יש מושבת חיידקים. אני מציע לך לעקוב אחר דיון שהיה לי באתר doctors לפני 4 חודשים עם גולשת שהתחבטה באותה בעיה. תחילת הפתיל: http://www.doctors.co.il/m/Doctors/a/Forums/xFF/Read... |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה על הלינק הנוסף. בעניין הלקיחה החוזרת, השאלה היתה תאורטית. אי ודאות של 10% נראה לי גדול מידי (ופתח להזדמנות עסקית!), והשאלה היא מה אפשר לעשות כדי להקטין אותה. אם אנו יודעים שמדובר באירועים בלתי תלויים, הכי טוב היה להכין מראש שתי דגימות, אבל לבדוק את השניה ( וכך להכפיל את עלות הבדיקה) *רק* במקרה שהראשונה יוצאת שלילית. אם, לעומת זאת, מדובר באקראיות שהיא מוקפאת (quenched) כמו הדוגמא של החולה שאין לו מושבות חיצוניות בגרון, צריך לחשוב על משהו אחר. הצעתי פעם משהו דומה כאן תגובה 245197. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אני סובל מרמת LDL גבוהה כבר שנים, ומדי פעם מעלים לי את מינון הסימבאסטטין שאני לוקח, ללא הועיל. הרופא של הכללית מסכים איתי שכדאי לעבור לאטורבאסטטין אבל טוען שהוא לא יכול לרשום לי אותו עד שאוכיח מחלת כלי דם. ההוכחה המקובלת ביותר לזה, הוא אומר, היא אוטם שריר הלב. לא שאלתי אותו אם גם ארוע מוחי יספק את קופ"ח, ובינתיים אני יושב בבית ומחכה להוכחה, צמוד לזוג כדורי אספירין מוכנים לשעת הצורך בתקווה שהם יעזרו להוכחה לא להיות חותכת מדי. אם תספר לי איך מפעילים לחץ אפקטיבי על הרופא (בלי אלימות) אשמח מאד. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
יש גם אופציות אחרות. היות שפתיל הדיון הזה אינו המקום האידאלי לענות על שאלות בנושא איזון שומני הדם, אני מציע לך להציג את שאלתך במקום רלוונטי, למשל: http://www.doctors.co.il/m/Doctors/a/Forums/xFF/List... לפעמים גם אני עונה שם. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מאוד, מאוד, שכיח שרופא של קופ''ח חולים יסכים שחולה זקוק לתרופא מסויימת, אבל יסרב לתת רצפט של קופ''ח בטענה שמותר לו לתת אותה רק לחולים עם התוויה מסויימת. החולה ידרש לקנות את התרופה באופן פרטי, כשהסיבה היחידה היא שהקופה מתנערת משיקולים כספיים מסיפוק התרופה, גם כשברור שמבחינה רפואית יש בה צורך אמיתי. (ולעיתים היא אף חיונית). |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
אתה בעצם שואל על הלגיטימיות של קיומו של סל תרופות. כרופאה, לא פעם מרגיז אותי שתרופות מסוימות לא נמצאות בסל להתוויות מסוימות, גם כאשר הן מצויינות לאותה התוויה לא רשומה (יש המון דוגמאות), או שצריך אישור מיוחד לקבלת תרופות שברור שהחולה זקוק להן (שלא לומר שקיימת דילמה משמעותית מה אומרים למטופל בסיטואציה כזו). אבל לצערי יש גם מצד שני - הצד של מתן שירותי רפואה במערכת עם מגבלות כלכליות. |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
קצת באיחור אמנם, מתוך גיליון "הרפואה" האחרון, על VIOXX |
|
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
מתוך כתבה שפורסמה השבוע ב- International Herald Tribune מסתבר שגם ב- Mayo Clinic, אחד מבתי החולים המובילים בעולם, חושבים כמוך ונמנעים מלרשום את התרופות החדשות אלא במקרים מיוחדים. | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
תודה, ויש גם קישור למאמר: http://www.iht.com/articles/2004/12/29/business/viox... | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
בקסטרה יורדת מהמדפים. אזהרות על אקמול, אספירין וולטרן ועוד. "הארץ":http://www.haaretz.co.il/hasite/pages/ShArt.jhtml?co... | |
|
|
|
|
|
||
|
||||
|
חסימת COX-1 שולתת!!!!!!!!!!!!1 http://www.sciencedaily.com/releases/2005/05/0505011... | |
|
|
| חזרה לעמוד הראשי | המאמר המלא |
| מערכת האייל הקורא אינה אחראית לתוכן תגובות שנכתבו בידי קוראים | |
 RSS מאמרים |
כתבו למערכת |
אודות האתר |
טרם התעדכנת |
ארכיון |
חיפוש |
עזרה |
תנאי שימוש
|
© כל הזכויות שמורות |